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El acceso a los servicios
de salud,
una preocupación nacional
Jairo
Humberto Restrepo Zea y Diana Isabel Londoño Aguirre Grupo
de Economía de la Salud - Facultad de Ciencias Económicas,
Universidad de Antioquia - elpulso@elhospital.org.co
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| Como
parte de los problemas de implementación, durante muchos
años la visión oficial estuvo centrada en la cobertura
del seguro como un fin en sí mismo y no como un medio
para el objetivo central, el cual es el acceso al servicio de
salud. |
El
acceso a los servicios de salud es un proceso mediante el cual
puede lograrse que una necesidad de atención se satisfaga
completamente, bien sea por deterioro en el estado de salud,
por un diagnóstico sobre el mismo o por la promoción
para su mejoramiento.
¿Por qué es importante
el acceso?
El acceso constituye una preocupación fundamental
de las políticas y de los sistemas de salud. El tema
ocupa la atención de organismos internacionales, de grupos
y centros de investigación y de Organizaciones No Gubernamentales
defensoras de derechos humanos o promotoras del desarrollo social.
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| Por
ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en
su informe sobre la salud en el mundo en 2010, plantea que una
de las prioridades mundiales es la cobertura universal de un
conjunto creciente de servicios de salud, y que por tanto los
gobiernos deben garantizar su financiación para brindar
protección financiera, minimizando los pagos a cargo
de los usuarios. Además, en el informe de 2013 la OMS
afirma que la cobertura sanitaria universal no se puede lograr
sin los datos que proporciona la investigación científica. |
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El
acceso adquiere mayor importancia en la medida en que se han
alcanzado logros importantes en materia de salud, como el aumento
en la esperanza de vida o la reducción de mortalidad
y morbilidad evitables. Además, al contar con avances
tecnológicos y en materia de derechos humanos, la población
ha elevado sus expectativas o exigencias respecto de la búsqueda
y obtención de atención médica.
¿Acceso o Aseguramiento?
En el caso colombiano, el Sistema General de Seguridad
Social en Salud busca crear condiciones de acceso a los servicios
en todos los niveles de atención, para toda la población.
Para lograrlo, la estrategia principal ha sido el aseguramiento,
de modo que la población esté afiliada a través
de una Empresa Promotora de Salud (EPS). Sin embargo, como parte
de los problemas de implementación, durante muchos años
la visión oficial estuvo centrada en la cobertura del
seguro como un fin en sí mismo y no como un medio para
el objetivo central, el cual es el acceso. |
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La preocupación creciente por el acceso
se evidencia en leyes, acuerdos, resoluciones
y fallos de la rama jurisdiccional, que buscan
garantizar que todas las personas puedan acceder
a servicios de promoción, protección
y recuperación de la salud.
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Es
importante reconocer que la cobertura del seguro de salud llegó
a un momento clave, pues se encuentra cercana a la meta del
100% planteada en 1993. Es por esto que, además de contar
con la cobertura universal del seguro, el acceso es un tema
clave en la política de salud y en lo que se refiere
al goce efectivo del derecho a la salud. Aunque el asunto es
mucho más amplio y complejo que la mera asistencia al
médico general, en el cuadro 1 se muestra cómo
las personas reciben atención en caso de estar enfermas;
y se aprecia la importancia de contar con el seguro de salud
y la similitud que se presenta entre el régimen contributivo
y el subsidiado, aunque existen diferencias que deberían
corregirse, especialmente entre la población urbana y
la rural, y las diferencias pueden aumentar en la medida en
que se indaga por la continuidad y la calidad de la atención.
Normatividad general
La preocupación creciente por el acceso se evidencia
en varias leyes, acuerdos y resoluciones, así como en
fallos de la rama jurisdiccional, que buscan garantizar que
todas las personas puedan acceder a servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud. Siguiendo
la Constitución de 1991, la Ley 100 definió como
objetivo esencial el de crear condiciones de acceso de toda
la población al servicio, en todos los niveles de atención.
Luego, las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y el proyecto
de . ley 210 de 2013, presentan declaraciones que buscan mejorar
las condiciones de acceso (ver esquema). Además de dictar
normas generales, se ha visto la necesidad de medir y vigilar
el acceso a los servicios de salud. Es el caso de la resolución
1446 de 2006, en la que se definió un sistema de indicadores
como parte del “Sistema Obligatorio de Garantía
de la Calidad de la Atención en Salud”, con la finalidad
de llevar un registro que valide cómo es el acceso; estos
indicadores deben permitir hacer un monitoreo y una vigilancia
del acceso. Muchos de los indicadores presentados en la resolución,
tienen que ver con oportunidad y satisfacción de la atención
(ver cuadro 2).
En conclusión: en el marco de la cobertura universal
del seguro de salud, en Colombia se reconoce cada vez más
la importancia del acceso como objetivo esencial del sistema
de salud. Coherente con esta visión, expresa en el ordenamiento
jurídico y guía para las políticas públicas,
existen esfuerzos para reconocer la existencia de barreras y
formular correctivos. Sin embargo, aún falta un largo
camino por recorrer: es preciso contar con información
oportuna, confiable y útil para la vigilancia desde los
territorios y para velar por un acceso universal y efectivo.
Es el caso de la información que deben suministrar periódicamente
las EPS y las IPS, que debería estar al alcance de autoridades
rectoras como las secretarías de salud, y que sobre éstas
se definan competencias legales para recibir dicha información
y para definir correctivos en su ámbito territorial. |
| Esquema.
Leyes colombianas sobre acceso a servicios de salud |
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Cuadro
1. Colombia:
Acceso y razones para no utilizar los servicios de salud, 2012 |
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Cuadro
2. Colombia:
Indicadores sobre acceso de reporte obligatorio |
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Medellín le apuesta a
mejorar
el acceso a los servicios de salud |
En los dos últimos planes de desarrollo
se hizo explícita en Medellín una nueva visión
que, similar a como sucede en el país, da primacía
al concepto de acceso sobre el de aseguramiento. En el plan
para 2012-2015 se reconocen algunas dificultades en el acceso,
tanto para la población no afiliada como para los afiliados
a la seguridad social, y se plantea como objetivo “gestionar
y supervisar el acceso a los servicios de salud por medio de
la planeación, la coordinación de actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y el seguimiento
a la prestación de servicios, con el fin de que los ciudadanos
obtengan servicios de salud con calidad y eficiencia”.
El proyecto de investigación
La Universidad de Antioquia y
la Secretaría de Salud de Medellín suscribieron
en 2013 un convenio de cooperación para realizar la investigación
“Acceso a los servicios de salud en la ciudad de Medellín:
caracterización y propuesta para el monitoreo y la vigilancia”.
El proyecto está a cargo del Grupo
de Economía de la Salud (Jairo Humberto Restrepo, Diana
Londoño, Julieth Parra y Camilo Liñán)
y del Grupo de Recursos Estratégicos, Región y
Dinámicas Socio-ambientales del INER (Robert Dover, Constanza
Silva, Federico Andrade, Esteban Sánchez y Pablo Zabala),
además del acompañamiento de la Secretaría
de Salud (Lina María Ochoa y Fabián Ibarra). A
continuación, algunos de los resultados preliminares.
Aproximación cuantitativa
Como afirmó la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en su informe de 2013, la cobertura
sanitaria universal no se puede lograr sin los datos de la investigación
científica. |
Lamentablemente,
aunque en Medellín se tienen muchos datos y varias entidades
hacen reportes, no hay mucha información que sirva al
análisis y por ello se busca proponer un sistema de indicadores
para sistematizar el trabajo.
Es el caso de la Encuesta de Calidad de Vida, que aplica anualmente
la ciudad, la cual no tiene en cuenta el proceso de acceso en
una dimensión amplia y más precisa para dar cuenta
de cómo se logra atender a la población según
sus necesidades. |
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Aunque entre 2006 a 2008 se tuvieron varias preguntas útiles
para este propósito, en los últimos años
solamente se indaga por la percepción que tienen las
personas sobre la facilidad para el acceso en la ciudad. Pese
a lo precario de la información, que resulta consistente
con la reportada por la encuesta de “Medellín
Cómo Vamos”, se nota que en los últimos
tres años ha variado en forma negativa esta percepción
(ver gráfica).
Aproximación cualitativa
El proyecto también se ocupó de recolectar
información de diversas perspectivas sobre el acceso
a los servicios de salud desde el entorno propio del ciudadano,
de la entidad prestadora (IPS) o de la entidad promotora (EPS).
Entre agosto y noviembre de 2013 se realizaron actividades
en tres zonas de la ciudad: San Cristóbal y Palmitas,
Manrique y Comuna Uno, y Belén. En estos lugares se
indagó por las características del sistema de
salud y por las condiciones sociales, económicas y
culturales de las personas que buscan el acceso al servicio
de salud. Esto se hizo mediante entrevistas, talleres de sensibilización,
grupos focales, cuestionarios de salida, observación
y cartografía sobre la ruta del acceso.
Avances del proyecto
- Se desarrollaron varias actividades enfocadas a
evidenciar el registro, el análisis y la gestión
del acceso al servicio de salud. Entre las actividades más
significativas se pueden mencionar las siguientes:
- Talleres y reuniones de trabajo con actores institucionales
(Secretaría de Salud, EPS e IPS) y líderes comunitarios.
- Búsqueda e identificación de fuentes de información.
- Construcción de un concepto de acceso al servicio
de salud aplicado al contexto de la ciudad, a partir de la
revisión de literatura y del trabajo de campo con actores
claves del sistema de salud.
- Tres programas de televisión enfocados al acceso
en los contextos seleccionados por la investigación.
Estos programas se realizaron con la ayuda de Telemedellín
para el programa de la Secretaría de Salud, “Medellín
Ciudad Saludable”.
La visión del acceso según
actores
Se evidenciaron barreras para el acceso. Existen visiones
distintas sobre las barreras, así como su ubicación
en el proceso de la atención médica. En general,
la perspectiva de los usuarios hace constante referencia a
la manera en la cual el servicio de salud es prestado y a
la calidad de éste. Los siguientes testimonios ilustran
las perspectivas de los usuarios respecto del tema del acceso
a los servicios de salud:
- “Que uno pueda contar con el servicio en el momento
que uno lo necesite, en una enfermedad o en un accidente”
- “Ir al Centro de Salud a pedir las citas médicas”.
“Es poder ir…”. “Ocupar el servicio del
centro de salud”
- “Que presten un buen servicio. Que haya buen médico,
que esté capacitado con todo lo que uno necesite”
En conclusión: ante la problemática del acceso
al servicio de salud se avanza en la búsqueda de soluciones,
y esto parte de la caracterización de dicha problemática.
Sin embargo, la información disponible no permite hacer
un monitoreo y una vigilancia en forma sistemática,
por lo que uno de los retos del proyecto es proponer un sistema
de indicadores, partiendo de información disponible
y proponiendo alguna adicional.
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| Gráfica: Facilidad del
acceso a los servicios de salud |
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