Determinantes sociales de la salud: un factor casi siempre olvidado Astrid Elena Vallejo. Enfermera epidemióloga. Ex decana de la facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia. - elpulso@sanvicentefundacion.com Desde finales de la década de 1970 cobró especial importancia el tema de las condiciones de vida y su relación con el estado de salud de los individuos familias y comunidades, tema tratado por la Organización Mundial de la Salud en la Asamblea Mundial de la Salud (1977) con la meta de “Salud para todos en el año 2000”. En 1978, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (Alma-Ata declaró “que la atención primaria de salud, como función central del sistema nacional de salud y parte integrante del desarrollo social y económico, es la clave para alcanzar esa meta” de igual manera, las condiciones de vida y salud han sido abordadas en las diferentes conferencias realizadas sobre la promoción de la salud, partiendo de la Primera Conferencia Internacional para la promoción de la Salud, celebrada en Ottawa, Canadá, en 1986. Más adelante y como producto del análisis del estado de salud de la población mundial, la Organización Mundial de la Salud, crea en 2005, la Comisión de determinantes sociales de la salud. Es así como en su 62° Asamblea Mundial de la Salud, acoge el informe presentado por dicha Comisión e insta a los estados miembros: “ a que luchen contra las inequidades sanitarias en los países y entre éstos mediante el compromiso político sobre el principio fundamental de interés nacional de «subsanar las desigualdades en una generación», según corresponda, y coordinen y gestionen las acciones intersectoriales en pro de la salud con el fin de incorporar la equidad sanitaria en todas las políticas y, si corresponde, mediante la aplicación de instrumentos para cuantificar el impacto en la salud y en la equidad sanitaria;”. Por su parte, la profesión de enfermería tiene como objeto de estudio la transformación en el cuidado de la salud de individuos, familias y comunidades, al estar ésta altamente influenciada por las condiciones de vida, de ahí que su accionar tenga íntima relación con el análisis de los elementos que determinan dichas condiciones. Partiendo de lo anterior, surgen una serie de reflexiones sobre cómo los profesionales de la enfermería deben abordar los determinantes sociales de la salud y como su labor debe estar enmarcada en la disminución de las inequidades en salud, al igual que en participar en el diseño, ejecución y evaluación de políticas, programas y proyectos que impacten positivamente en la mejora de las condiciones de las personas. Los determinantes sociales de la salud sonas y los pueblos se preocuparon por la forma de enfermar y morir, al igual que de gozar de buena salud mediante prácticas de higiene, cuidando el cuerpo, la alimentación, y el ejercicio físico, prueba de ello son los textos de las culturas egipcia, griega, romana, así como las normas que tenían los hebreos sobre los diferentes cuidados de la salud. Fue a partir de los estudios de Rudolf Virchow (1821-1902) y otros, realizadas para el control de las epidemias, donde surge con fuerza el planteamiento de las condiciones de vida como elemento fundamental en el estado de salud, al igual que la manera de cómo los seres humanos se enferman y fallecen. Esto se evidenció al observar que las dolencias estaban asociadas con las inadecuadas condiciones económicas, ambientales y de alimentación de hombres, mujeres y niños que trabajaban en las fábricas urbanas europeas. En esta época surgieron la salud pública y la epidemiología, impulsadas por la necesidad de controlar las patologías causantes de altas tasas de mortalidad entre la clase obrera. Teniendo en cuenta lo anterior, se observó que después de la Segunda Guerra Mundial, y a consecuencia de la misma, Europa, tanto la oriental como la occidental, quedaron sumidas en una profunda crisis económica y social. La región oriental se ubicó en la esfera del socialismo y la occidental desarrolló el Estado de bienestar, con una inversión de recursos importante, por parte de los gobiernos, con el propósito de desarrollar políticas sociales: salud, educación, empleo, entre otras. Este modelo entra en crisis y es sustituido por un modelo de economía neoclásico, conocido como neoliberalismo, caracterizado por una disminución de estado, apertura de la economía, privatización de las empresas estatales y entrega al mercado los servicios sociales como la salud. Colombia no fue ajena a este cambio de modelo, y es así como la ley 100/93 tomó sus postulados y estableció el sistema de salud que hoy está vigente. En el ámbito mundial, el desarrollo del neoliberalismo no mejoró las condiciones de vida de la mayoría de las poblaciones, sino que por el contrario, fortaleció los procesos de concentración de la riqueza, situación que ha llevado al aumento de la inequidad en muchas regiones del planeta, no siendo Colombia extraña a esta situación. En el informe de 2017 de Oxfam - organización internacional que trabaja en combatir la pobreza en el ámbito mundial- señaló: “Tan sólo 8 personas poseen ya la misma riqueza que 3.600 millones de personas, la mitad más pobre de la humanidad. La súper concentración de riqueza sigue imparable. El crecimiento económico tan sólo está beneficiando a los que más tienen. El resto, la gran mayoría de ciudadanos del mundo y especialmente los sectores más pobres, se están quedando al margen de la reactivación de la economía. El modelo económico y los principios que rigen su funcionamiento nos han llevado a esta situación que se ha vuelto extrema, insostenible e injusta. Es hora de plantear una alternativa”. Uno de los indicadores trazadores de la situación de salud es la mortalidad materna; en el Análisis de la situación de salud en Colombia 2016 se expresa lo siguiente: “La ocurrencia de muertes maternas en algunas zonas del mundo refleja las inequidades en el acceso a los servicios de salud y subraya las diferencias entre ricos y pobres. Más de la mitad de las muertes maternas se producen en entornos frágiles y contextos de crisis humanitaria. En Colombia hay grandes disparidades entre mujeres con ingresos altos y bajos, entre la población rural y la urbana y según su pertenencia étnica. La mortalidad materna es más alta en las personas que se encuentran en el quintil más pobre. La razón de esta mortalidad es 3,02 veces más alta en los departamentos del quintil con mayor Índice de Pobreza Multidimensional (IPM) (Chocó, Vichada, La Guajira, Córdoba, Guainía, Vaupés, Putumayo) que en el quintil de menor proporción de personas con estas mismas necesidades (Antioquia, Quindío, Cundinamarca, Risaralda, Valle del Cauca, Bogotá D.C. y el archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina). El anterior es solo un ejemplo que ilustra como la pobreza multidimensional actúa como un factor central en la inequidad en salud, particularmente en el país. Teniendo en cuenta la definición de equidad planteada por Margaret Whitehead quien señala “las diferencias en salud que no solo son innecesarias y evitables sino que, además, se consideran incorrectas e injustas”. Se podría indicar que hay diferencias evitables, arbitrarias injustas o remediables, entre poblaciones o grupos definidos en términos sociales, económicos, demográficos o geográficos. dial de la Salud estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlos definiendo que: “Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas.” Y más adelante expresa “Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria. En respuesta a la creciente preocupación suscitada por esas inequidades persistentes y cada vez mayores. En agosto de 2008, la Comisión propone tres recomendaciones generales: mejorar las condiciones de vida cotidianas, luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, y la medición y análisis del problema. La Comisión de determinantes estableció que éstos son de dos tipos: los estructurales, constituido por el contexto socioeconómico y político, entendido como un entorno donde se desarrolla una sociedad, generando circunstancias favorables o no para la población. Es así como el modelo de estado tiene profunda influencia en las inequidades en salud, si sus políticas macroeconómicas y sociales, al igual que los actores, no tienen por objetivo el bien común. Como ejes de la desigualdad de carácter estructural están: la clase social, el género, la etnia, Y el territorio, ya que estas variables tienen que ver con la estratificación de una sociedad y ésta se relaciona con las oportunidades y los resultados en salud. Los determinantes estructurales afectan la salud a través de determinantes intermedios o circunstancias de orden material: vivienda, nivel de ingreso, tipo de empleo, condiciones laborales, y lugar de residencia. De igual forma, se consideran los factores psicosociales como la falta de redes de apoyo o situaciones estresantes, entre otras. Es un reto para los estados, y particularmente en Colombia, repensar un modelo de desarrollo excluyente basado en los principios neoliberales, que ha llevado a situaciones como las planteadas y avanzar para construir uno que responda a las necesidades reales de la población.

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