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Seguimiento
al régimen subsidiado
Iván Jaramillo Pérez, Consultor ~ ijaramil@cable.net.co
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| Aprovechando
que este año se cumplen 10 años de expedida la
Ley 100 de 1993, es oportuno evaluar los resultados del régimen
subsidiado y resaltar sus éxitos y fracasos. |
| Cuadro
1. Auge del contributivo nacimiento del subsidiado |
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| Tal como
puede observarse en el Cuadro 1, la cobertura de la seguridad
social creció en forma sorprendente entre 1991 y 1997,
pasando del 20,6% al 57,19%. En ese período, el régimen
contributivo se duplicó en términos absolutos
y el naciente régimen subsidiado empezó con el
equivalente a un 50% de afiliados con respecto del contributivo.
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| Cuadro
2. Crisis del contributivo desarrollo del subsidiado |
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Pero
en el período 1997 a 2002, producto de la crisis económica,
el desempleo y la falta de estrategia de las EPS y del Consejo
de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el régimen contributivo
cayó de 15 a 13 millones de afiliados (se perdieron 1,9
millones de los mismos), y si a esta cifra se le suman las afiliaciones
que se deberían haber realizado, según la tendencia
que se traía, entonces se perdió una cobertura
de 3,3 millones de potenciales afiliados (Ver Cuadro 2).
No obstante, el régimen subsidiado en el mismo periodo
(1997-2002), pasó de afiliar 7,8 millones de personas,
equivalentes al 19,56% de la población, para llegar a
los 11,4 millones, cubriendo el 26,14% de toda la población
del país, correspondiente al 69% de la población
con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Aún
más: para el año 2003 se estima que la cobertura
llegaría a 11.7 millones de potenciales afiliados, aunque
en ocasiones las bases de datos certificadas solo registren
efectivamente una cifra inferior.
La población afiliada al régimen subsidiado está
asegurada en 4 tipos de Administradoras del Régimen Subsidiado
(ARS): Empresas Promotoras de Salud (EPS), Empresas Solidarias
de Salud (ESS), Cajas de Compensación Familiar (CCF)
y EPS indígenas (EPSI), estas últimas autorizadas
por la Ley 691 de 2001. Es importante precisar que algunas cajas
de compensación se han agrupado a través de la
figura de unión temporal.
Hacia junio de 2003 (Ver Cuadro 3), con los cambios ocurridos
en las ARS, estaban autorizadas 17 ESS, incluyendo las 8 ESS
indígenas, y de ellas 7 ESS se asociaron gremialmente
en Gestar Salud. Las EPS y CCF tenían cada una 13 ARS. |
| Cuadro
3. Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS). Junio
de 2003 |
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Sobre
los 11,4 millones de potenciales afiliados, las ESS manejaban
el 43% de los cupos, o sea 4,9 millones de potenciales afiliados.
Es de observar que en el período 2001 y 2002, las 7 ESS
asociadas en Gestar Salud pasaron de afiliar 2,5 millones a
3,7 millones de personas, consiguiendo un incremento de cobertura
del 47% en solo un año.
Para el año 2003, los recursos con los cuales cuenta
el régimen subsidiado (Ver Cuadro 4), llegaron a sumar
2,1 billones de pesos, de los cuales el 70% furon aportados
por los municipios mediante el Sistema General de Participaciones
-SGP- y el esfuerzo propio, y el 30% son aportados por el Fosyga
y en una mínima parte por cajas de compensación. |
| Cuadro
4. Presupuesto del régimen subsidiado de salud. Año
2003 |
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El año
2002 se caracterizó por ser el primer año de la
puesta en operación de la Ley 715 de 2001, y por el proceso
de preparación de la reforma del régimen subsidiado,
que solo se materializaría al año siguiente mediante
los acuerdos 244 de 2003 y el decreto 050.
La Ley 715 impactó al régimen subsidiado de salud
porque entregó todo el manejo de la contratación
y la financiación a los municipios, así como la
gestión de los programas de prevención y promoción,
y exigió la toma de medidas para simplificar y acelerar
el flujo de los recursos financieros.
Específicamente para acelerar el flujo de los recursos
se eliminó la intermediación de los Departamentos
y los contratos tripartitos (según recomendación
del Estudio de la Universidad Nacional). De otra parte, se cambiaron
los giros bimensuales por mensuales en el Sistema General de
Participaciones y se obligó al manejo de todos los recursos
en cuentas separadas mediante los Fondos Locales de Salud, creados
por Ley 10 de 1990.
En virtud de las facultades extraordinarias otorgadas por esta
ley se expidió el decreto 1281 de 2002, por el cual se
estableció el sistema de pago de intereses de mora y
se simplificó el sistema de requisitos para el pago de
facturas. Como consecuencia inmediata de estas medidas, la estructura
de cobros de las UPC-S a las entidades territoriales se vio
reducida en 36 días, pasando de 166 días en cartera
a 130 días, según se desprende del análisis
de los estados financieros de las siete ESS agrupadas por Gestar
Salud.
Además, se produjo un dramático cambio en el manejo
de la prevención y promoción, y por esta razón
se estableció el giro de los recursos de promoción
y prevención a los municipios, que el CNSSS fijó
en 4,01 % de la UPC-S. El impacto en los estados financieros
de las ARS significó incrementar los gastos en estos
rubros a razón de un +25% nominal y +18% real (sin inflación).
Dentro de la reglamentación expedida durante el año
2003 se encuentra el Acuerdo 244 del Consejo de Seguridad Social
en Salud, el cual incorpora ajustes a la operación del
régimen subsidiado, sobresaliendo entre otras, la conformación
de regiones de aseguramiento (cuyo desarrollado aún no
se ha concretado), ampliación de los grupos de población
prioritaria para la afiliación como los recién
nacidos hijos de padres no afiliados, población en condiciones
de desplazamiento forzado por la violencia y menores de 5 años.
Este mismo Acuerdo modifica el proceso de afiliación
y traslado entre las administradoras del régimen subsidiado,
el cual fortalece el derecho a la libre elección y genera
mecanismos de control a la asignación de subsidios a
la demanda.
Asimismo, el Ministerio en conjunto con las entidades territoriales,
intenta avanzar en la conformación de la base de datos
única de afiliados al régimen subsidiado y en
la depuración de multicasos (multiafiliados e información
por actualizar), que permita alcanzar una información
de calidad y confiabilidad para el sistema, constituyéndose
junto con las bases de datos de población priorizada
en un instrumento fundamental en el control a la asignación
de los subsidios a la demanda. No obstante, no se sabe hasta
donde se podrá lograr este objetivo, que pretende que
el sistema de información opere con la precisión
de un “cajero automático”.
Algunos aspectos críticos
Pese a los éxitos del régimen subsidiado, no se
puede ocultar:
1. Que entre los afiliados hay un 25% de “colados”
no pobres, según Planeación Nacional, los cuales
posiblemente quedarán depurados con el nuevo Sisbén.
2. Que el Fosyga (reemplazó al ISS) y ahora retiene anualmente
recursos de solidaridad, en beneficio de Minhacienda, que podrían
financiar 668.386 afiliados más (¡Y pensar que
el Ministerio quería mediante el decreto 050 de 2003
que el Fosyga manejara el 100% de los recursos del régimen
subsidiado! Menos mal que dicho proyecto quedó en “veremos”).
3. Que la pérdida de cobertura del régimen contributivo
disminuyó también la cobertura potencial del régimen
subsidiado en 692.357 afiliados con recursos de solidaridad.
4. Que en forma agregada se han perdido 1´360.000 cupos
potenciales en el régimen subsidiado
5. Que la expansión del régimen subsidiado se
ha hecho sobre la base de las participaciones constitucionales
de los municipios en los Ingresos Corrientes de la Nación,
las cuales ponen el 70% del financiamiento del régimen
y no, como se dice en el informe del CNSSS al Congreso, que
fue “gracias al Fosyga” que puso la “parte principal”,
cuando solo aportó el 30%.
6. Aún no es equitativa la distribución del régimen
subsidiado entre los diversos municipios y departamentos del
país.
7. Finalmente, hay que advertir del impacto negativo que podría
tener el nuevo recorte de las transferencias a los municipios
que se está fraguando para cubrir el déficit fiscal,
y que afectaría al régimen subsidiado. |
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