Durante el siglo XX, la salud pública experimentó una transformación extraordinaria. Las estrategias impulsadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) —y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en América— en los años setenta sentaron bases en los sistemas sanitarios de los países con respecto a la atención primaria, la vacunación masiva, la lucha contra las enfermedades infecciosas y la reducción de la mortalidad infantil.

Sin embargo, muchas de las realidades del siglo XXI cambiaron radicalmente. El envejecimiento poblacional, la transición epidemiológica hacia enfermedades crónicas no transmisibles, la aparición de nuevos determinantes sociales, el impacto del cambio climático, la movilidad humana y la revolución tecnológica plantean desafíos diferentes.

Por ello, persistir en los esquemas de prevención de hace 50 años es un error estratégico de gran dimensión. La salud pública contemporánea debe reinventar su enfoque, sus herramientas y su visión ética y operativa. La prevención ya no puede limitarse solo a evitar enfermedades infecciosas; debe convertirse en un eje articulador del bienestar integral, la sostenibilidad de los sistemas de salud y la equidad social. Y ese es precisamente uno de los grandes errores en el planteamiento de prevención y salud pública en los que empecinadamente han recurrido las propuestas de reforma de salud presentadas por este gobierno al Congreso de la República.

Evolución del concepto de prevención en salud pública

En la década de 1970, la prevención en salud se sustentaba en tres pilares: la atención primaria, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades transmisibles. Las estrategias globales impulsadas por la OMS y la OPS —como la Declaración de Alma-Ata en 1978— respondían a un contexto donde las infecciones, la desnutrición y la mortalidad infantil constituían los principales problemas de salud.

En ese escenario, la intervención estatal y comunitaria parecía suficiente: las vacunas, el saneamiento básico, la expansión de redes de atención primaria y la educación sanitaria básica permitieron reducir drásticamente la mortalidad y prolongar la esperanza de vida.

Pero hoy, cinco décadas después, la carga de enfermedad cambió profundamente.

Las patologías que hoy más afectan a la humanidad —y a la población en Colombia— ya no son solo las infecciosas, sino que las enfermedades crónicas y de alto costo ahora tienen un peso gigantesco: diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cáncer, demencias y trastornos mentales, enfermedades huérfanas. Estas no se previenen ni se abordan únicamente con campañas y visitas puerta a puerta o con acceso a servicios básicos, tal como lo han querido hacer creer desde el Ministerio de Salud. Requieren no solo de las actividades de prevención primaria llevadas a cabo por grupos itinerantes como los equipos básicos de salud montados por el gobierno desde 2022, sino que, además, necesitan de actividades adicionales e integradas de prevención secundaria y terciaria, y de asegurar los complejos servicios de atención médica, hospitalaria, farmacológica, quirúrgica y de rehabilitación que los pacientes y las comunidades requieren.

La prevención moderna requiere un enfoque más complejo:

• Comprender los estilos de vida y comportamientos de riesgo, influenciados por la urbanización, la alimentación industrializada, el sedentarismo, el uso excesivo de redes sociales y las jornadas de trabajo.
• Integrar los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud.
• Adoptar modelos predictivos y personalizados que permitan identificar individuos y comunidades de alto riesgo antes de que la enfermedad se manifieste.

En otras palabras, medio siglo después de los primeros planteamientos de atención primaria hechos por allá en los setenta, la prevención en salud actual no puede ser solo una extensión del modelo biomédico tradicional, sino un sistema dinámico basado en evidencia, tecnología, equidad y equilibrio financiero.

Nuevas prioridades en salud: de lo infeccioso a lo crónico

El éxito de las estrategias en el siglo XX trajo consigo un fenómeno paradójico: al controlar las enfermedades transmisibles, aumentó la longevidad, pero también emergieron nuevas patologías crónicas asociadas al envejecimiento y a los nuevos estilos de vida.

Según diferentes mediciones de la OPS, del BID o de la Universidad Johns Hopkins, la atención de enfermedades crónicas no transmisibles y enfermedades de alto costo representa el 70 % de las muertes globales, y en América Latina genera entre el 65 % y el 80 % del gasto sanitario total, lo que tiene evidentes consecuencias directas no solo sobre la salud de las personas, sino sobre la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud.

Los costos asociados al tratamiento de estas enfermedades —medicamentos de alto costo, hospitalizaciones prolongadas, atención especializada— desbordan la capacidad de los presupuestos públicos, especialmente en países de ingresos medios y bajos. Así, prevenir se convierte en la estrategia más costoefectiva: cada dólar invertido en prevención puede ahorrar entre tres y siete dólares en atención curativa, según estimaciones del Banco Mundial y la OMS.

Prevenir enfermedades crónicas requiere no solo de políticas intersectoriales, sino de la participación del sector privado y del ciudadano: educación nutricional, control del tabaquismo, urbanismo saludable, fomento del ejercicio físico, regulación de alimentos ultraprocesados y productos nocivos, aseguramiento de la salud, inversión hospitalaria, tecnologías digitales, autocuidado, medicación responsable, etc. La salud pública contemporánea, por tanto, debe asumirse como una política de Estado y como un acuerdo social de largo plazo en el que participen todos, no solo como servicio médico.

La organización de los sistemas de salud influye directamente en la eficacia de las estrategias preventivas. A lo largo de las últimas décadas, los países han experimentado distintos modelos: sistemas estatales centralizados, sistemas mixtos y sistemas de aseguramiento con participación privada.

La evidencia comparada demuestra que los sistemas de aseguramiento (públicos, privados o mixtos) tienden a ser más eficientes en el control de costos y en la obtención de resultados en salud, siempre que estén regulados adecuadamente y centrados en el usuario.

Esto se debe a varios factores:

1. Competencia regulada: incentiva la eficiencia operativa y la mejora de la calidad del servicio.
2. Gestión basada en resultados: las aseguradoras deben demostrar impacto en salud, no solo gasto.
3. Focalización de recursos: los fondos se dirigen a intervenciones costoefectivas y a grupos de alto riesgo.

Por el contrario, los sistemas centralizados estatales, especialmente en contextos de alta corrupción y baja capacidad administrativa, suelen presentar:

• Elevada burocracia.
• Ineficiencia en la asignación de recursos. • Desabastecimientos.
• Baja capacidad de respuesta.
• Mayor vulnerabilidad a la captura política.

La experiencia latinoamericana muestra que, sin mecanismos de control y de transparencia, los sistemas centralizados tienden a destinar una proporción menor del gasto real a la atención y prevención efectiva, mientras aumentan los costos administrativos. Eso ha mostrado el experimento forzado de tres años para cambiar el sistema de salud.