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¿Qué cambió
en la
seguridad social en
salud con la Ley 1122?
Jairo
Humberto Restrepo Zea - Coordinador, Grupo de Economía
de la Salud - Universidad de Antioquia - elpulso@elhospital.org.co
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La Ley 1122 del presente año
es el resultado de un largo proceso de discusión nacional
que prácticamente se inició en 2003, con ocasión
de cumplirse los primeros diez años de aprobación
de la Ley 100 de 1993. Desde entonces prolifera con los proyectos
de ley y los debates encaminados a reformar el Sistema General
de Seguridad Social en Salud, recordándose las manifestaciones
extremas desde las más neoliberales hasta unas de corte
socialdemócrata que han determinado la adopción
e implementación del Sistema de Seguridad Social en
Salud y que enseñan la persistencia de un gran conflicto
acerca del tipo de Estado que queremos los colombianos.
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¿Qué
busca la nueva Ley?
El texto de la Ley 1122 enseña
el predominio de acuerdos políticos y la búsqueda
de beneficios para varios de los actores del sistema, en desmedro
de una política de largo plazo que busque consolidar
o cambiar aspectos estructurales para mejorar las condiciones
de salud en el país. En cambio, el rigor técnico
y jurídico resulta supeditado a lo anterior, y por esto
no es muy claro lo que busca la Ley.
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En
efecto, en el encabezado de la Ley se dice que mediante ésta
“se hacen algunas modificaciones” al sistema, pero
en el artículo primero de la misma se expresa que su
objeto es el de “realizar ajustes al sistema” y, con
este fin, “se hacen reformas” en una serie de aspectos.
Se destacan entonces los siguientes aspectos críticos
que resultan de la lectura de la Ley:
- En los 45 artículos de la Ley, solamente se hace
explícita la modificación de dos artículos
de la Ley 100: el 204 y el 214.
- Se disponen materias con poca fuerza, algunas incluidas en
otras normas incluso de menor jerarquía.
- Proliferan las atribuciones o delegaciones en el Ejecutivo
para que reglamente, en ciertos casos lo que ya está
reglamentado o es asunto de rutina, y no siempre se establece
límite de tiempo. Hay 24 referencias concretas sobre
el particular.
- No hay una unidad de materia u orden lógico en sus
capítulos.
A pesar de este juicio crítico, ciertamente la Ley introduce
cambios sobre algunos aspectos del sistema que bien vale la
pena reconocer y esperar su reglamentación con la esperanza
de que se presenten mejoras en el sistema. A continuación
se comentan algunos de los puntos más importantes.
Cambios institucionales
Lo más importante de la
nueva Ley o el cambio más notorio en modificaciones sobre
la estructura y funcionamiento del sistema, puede ser el intento
por reformar aspectos relativos a la gobernabilidad o institucionalidad
del sistema, tema que fue propuesto como un proyecto de ley
con el propósito exclusivo de crear la Comisión
de Regulación en Salud -CRES- y que resultó incorporado
en la negociación política. Con esto se procura
resolver la multiplicidad de roles que asumía el Consejo
de Seguridad Social en Salud como regulador, organismo de concertación
y administrador del Fosyga, así que se depura la primera
función en la CRES, la segunda se mantiene para el Consejo
y éste hace las veces de consultor de la Comisión
y del Ministerio de la Protección Social, y la tercera
se traslada al Ministerio.
Además de lo anterior, se destaca en la Ley 1122 la creación
del sistema de inspección, vigilancia y control, con
la adopción de una nueva jurisdicción en cabeza
de la Superintendencia Nacional de Salud, lo cual va acompañado
de la figura del Defensor del usuario. Estos aspectos, unidos
al propósito de tener información útil
y oportuna, pueden constituir aportes muy valiosos para un mejor
desempeño del sistema. |
| Organismos de regulación y la integración
vertical en la Ley 100 y la Ley 1122 |
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En cuanto a la integración
vertical y la posición de mercado, en la Ley se encuentran
declaraciones que es importante analizar a fondo para determinar
en realidad qué hay de nuevo y qué tanto podrá
reglamentar el gobierno. Sorprende que pese a tantas discusiones
acerca de la integración vertical, ésta se haya
concentrado en el porcentaje del gasto en salud que pueden
contratar las EPS, pero quedan dos sutilezas o punto por precisar:
uno, ¿qué se entiende por IPS propias?, y dos,
¿qué pasa si la prestación de servicios
se hace a través de IPS propias pero sin mediar un
contrato? Sobre el particular, la evidencia muestra que existen
diferentes modalidades de IPS frente a las cuales las EPS
tienen diversos intereses o participaciones, predominando
modalidades de control por la vía de la contratación,
así que no hay mucho que hacer por la vía que
se tomó. Además, frente a la posición
del mercado la Ley 100 había planteado algunas cuestiones
que tal vez no fueron reglamentadas y frente a las cuales
se tiene una gran exigencia en materia de vigilancia.
Financiamiento
El capítulo relativo
a financiamiento está cargado de normas relativas a
procedimientos, recogiendo seguramente las preocupaciones
acerca del flujo de recursos. Como hechos destacados que de
alguna manera implican algunos efectos económicos reales
se tienen los siguientes: primero, se incrementa la cotización
en medio punto porcentual al pasar del 12% al 12,5% del Ingreso
Base de Cotización, y se dispone que la totalidad de
los recursos nuevos, los cuales ascienden a por lo menos $
400.000 millones anuales, se destinen a la financiación
del régimen subsidiado.
Segundo, aunque se renunció a la posibilidad de recuperar
la idea del pari passu, con un aporte gubernamental igual
al que resulta de la solidaridad del régimen contributivo,
al menos se admitió un monto mínimo para presupuestar
en 2007 ($286.953 millones) y un incremento anual bastante
modesto del 1% en términos reales.
Y tercero, como profundización de la transformación
de recursos ordenada en leyes anteriores, como la 344 de 1996
y la 715 de 2001, se establece un incremento en el destino
del Sistema General de Participaciones al régimen subsidiado,
desde el 56% en 2007 al 65% en 2009, con lo cual se liberan
recursos para este régimen que pueden ascender a unos
$ 500.000 millones.
Aseguramiento
La Ley 1122 mantiene intacto
el esquema de aseguramiento y plantea una nueva meta de cobertura:
que el 100% de la población de los niveles 1, 2 y 3
del Sisbén se afilien en los próximos 3 años
al régimen subsidiado. Sin embargo, no se toca al régimen
contributivo y si bien intenta definir la movilidad entre
regímenes y el subsidio para la afiliación al
régimen contributivo, lo cierto es que no hay claridad
al respecto. Un aspecto poco afortunado es que parece darle
un carácter permanente al esquema de subsidios parciales,
los cuales podrán emplearse para afiliar a población
del nivel 3 del Sisbén en los municipios en los que
se haya alcanzado una cobertura del 90% de subsidios plenos
en los niveles 1 y 2.
Indudablemente, con las medidas dispuestas en la financiación
podrá facilitarse la afiliación de unos 5 millones
de personas al régimen subsidiado, así que se
aproximaría la meta de cobertura universal para la
población 1 y 2 del Sisbén. Sin embargo, quedaría
aún por resolver la afiliación de quienes no
clasifican para ninguno de los dos regímenes, al igual
que la financiación de los servicios no incluidos en
el POS subsidiado.
Acceso
Algunos aspectos que toca la
Ley 1122 que pueden significar mejoras en cuanto al acceso
si no siguen siendo mera retórica -lo que al parecer
es la preocupación esencial de la supuesta reforma-,
son los siguientes: se procura garantizar accesibilidad geográfica
al disponer que “se garantizarán los servicios
de baja complejidad de manera permanente en el municipio de
residencia de los afiliados”, aunque hace falta hablar
de lo que sucede en las ciudades; se reducen barreras económicas
para la población del nivel uno del Sisbén en
el régimen subsidiado, al eliminar los copagos, y se
promete un incremento del POS subsidiado.
Salud pública
Éste parece el tema
más ausente de la nueva Ley, al menos en cuanto a modificaciones
importantes. Solamente se destacan las directrices sobre un
Plan Nacional de Salud, frente al cual no parece claro que
habría de nuevo, y la vuelta de los recursos de promoción
y prevención para las ARS, pero que en todo caso se
contraten estos recursos con las ESE.
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