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Propuestas para el
Plan Nacional de Salud Pública (II)
Contratación de acciones
de
prevención a cargo de aseguradoras
Iván
Darío Arroyave Zuluaga - Docente e investigador elpulso@elhospital.org.co
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| “El
Pulso” presenta la segunda parte de propuestas puntuales,
enfocadas a la “Estrategia de Movilización Social
para la Implementación del Plan Nacional de Salud Pública”,
para "promover la movilización social de los actores
del sector salud, de otros sectores y de la comunidad, para
que de manera integral y concertada apoyen la construcción
de los lineamientos técnicos para desarrollar las acciones
individuales y colectivas en salud pública en el ámbito
territorial, en concordancia con las políticas en salud
establecidas en el Plan 2007-2010". |
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El documento
del Banco Mundial (1987) “Una agenda para la reforma”,
sobre “financiamiento de los servicios de salud de los
países en desarrollo”, parte de un enfoque económico
neoclásico para la diferenciación, según
el comportamiento de su consumo entre bienes (productos o servicios),
privados y públicos en salud; se determina que, en salud,
los bienes públicos son aquellos de consumo colectivo
y generadores de altas externalidades positivas, por lo que
deben estar a cargo del Estado, como la salud pública.
Los bienes privados puros son, por el contrario, los que se
agotan en el consumo individual, por lo que los individuos y
familias están dispuestos a financiarlos adquiriéndolos
o asegurándolos, y allí están contempladas
la salud y la educación. En el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, la exclusión se hace con métodos
como la acreditación de derechos.
Todo esto contribuye a una visión minimalista de la salud
pública, que es positivamente superada en el sentido
“progresivo” de las tres primeras líneas de
política en el Plan Nacional de Salud Pública
-PNSP-.
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La
demanda inducida
De otro lado aparece el concepto de “demanda inducida”,
que según el Acuerdo 117 de 2000 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud, “es la acción de organizar,
incentivar y orientar a la población hacia la utilización
de servicios de protección específica, detección
temprana y la adhesión a los programas de control”.
Ahora bien, recuérdese que esa misma “demanda inducida”,
es contemplada como un fallo del mercado de aseguramiento, inducido
por el prestador, con fines de lucro para incentivar el uso
y facturación de los servicios. |
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El asegurador ejercerá
control
sobre el uso, no sobre la enfermedad.
Doloroso, pero así funciona.
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¿La
demanda inducida, entonces, es o no un fallo de mercado? Depende:
En el ámbito asistencial sí, pero en acciones
de prevención primaria y secundaria, no, porque es deseable
que el contratista prestador la haga.
Siniestralidad en el sistema de salud
Otra disyuntiva es el entendimiento limitado del concepto
de siniestralidad en el modelo de aseguramiento en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-. Si bien el siniestro
para el sistema de salud corresponde (supuestamente) a la ocurrencia
de eventos que afecten la salud de las personas, medidos por
indicadores de incidencia/prevalencia de enfermedad, es claro
que para el asegurador la racionalidad no es esa, sino que debe
hacer control sobre frecuencias de uso del servicio, que son
las que comprometen sus ganancias pecuniarias.
Si este análisis fuera cierto, no tendría objeto
que los aseguradores tuvieran bajo su manejo ninguna actividad
generadora de altas externalidades positivas (promoción
de la salud y prevención de la enfermedad), ya que su
interés no estaría en la salud sino en el gasto.
Y como las acciones de salud pública son derivadas de
lo que en teoría de riesgos en salud se llama “necesidad
no sentida” y requieren, según la teoría
de aseguramiento, “demanda inducida”, es muy fácil
desincentivar el uso, con solo ignorar al usuario.
Investigaciones en campo demostraron que la búsqueda
activa de pacientes tuberculosos en zonas endémicas aisladas
no es preocupación de los aseguradores, a pesar de que
el diagnóstico corre por cuenta del Laboratorio Departamental
y los fármacos a cargo de la Nación. Más
contundente aún resulta que los últimos acuerdos
del Consejo de Seguridad Social en Salud sobre ajuste a la Unidad
de Pago por Capitación -UPC-, atienden como siniestralidad
la frecuencia de uso de servicios, y reconocen valores diferenciales
de UPC en ambos regímenes a las grandes ciudades, no
porque allí la prevalencia e incidencia de enfermedades
sea demostradamente mayor, sino reconociendo que allí
es mayor el acceso de los usuarios a prestadores de servicios
de salud de segundo y tercer nivel.
Todo esto implica que el asegurador ejercerá control
sobre el uso, no sobre la enfermedad. Doloroso, pero así
funciona.
Propuesta: Contratar prevención
de la enfermedad por evento
En las modalidades de contratación por evento
y capitación, un elemento clave de análisis es
el referente a incentivos. El caso es que dentro de los 'estímulos
perversos' de la contratación por capitación,
está la selección adversa del usuario y el racionamiento
en el uso, mientras que el gran estímulo del evento es
la demanda inducida por el oferente.
Entonces, si las actividades de prevención primaria y
secundaria (bienes públicos puros generadores de altas
externalidades positivas) son, como indica el Acuerdo 117, de
“demanda inducida”, y ésta es un estímulo
inherente a la contratación por evento (ya en tal caso
no sería perverso), entonces el silogismo es simple.
La contratación de las acciones de prevención
de la enfermedad debería ser, forzosamente, por evento.
No está exento de polémica tal razonamiento. Algunos
argumentan que la capitación ofrece los mayores incentivos
para la realización de actividades de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad dentro del
primer nivel, ya que (supuestamente) inducen disminución
de frecuencias de uso de los servicios, al preservar la salud.
Pero está el problema de los mercados incompletos. Los
aseguradores tanto como los prestadores, ya han aprendido a
contener costos vía salud pública, a sabiendas
de que los beneficios que promueve son inciertos. Además,
está el problema de la siniestralidad asociada al costo
y expresada en frecuencias de uso, no en carga de enfermedad. |
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La contratación
de las acciones de
prevención de la enfermedad debería
ser, forzosamente, por evento.
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Otra
objeción es que la contratación por evento induce
sobre-utilización del servicio y explosión de
los costos para el contratante. De acuerdo. Nadie contrataría
-por ejemplo- detartrajes periodontales por evento sin control,
pero hay dos medidas muy sencillas para atenuar este efecto
inevitable: Una buena interventoría y la fijación
de techos para ciertas actividades. Una contratación
de prevención de la enfermedad inteligentemente elaborada,
debe prever la priorización de los usuarios en grupos
de riesgo en la etapa inicial en que los recursos son insuficientes
para atender todas las necesidades, un programa plurianual para
lograr cobertura total en todas las actividades, y un seguimiento
estrecho que garantice una aplicación altamente costo-efectiva
de los recursos; de dichos recursos se debería hacer
una provisión contable, ya que la normatividad vigente
faculta -al menos a las ESE-, a apelotonar estos ingresos en
la misma cuenta de venta de servicios, lo cual no permite discriminar
su adecuada aplicación.
Adecuada interventoría en salud
pública territorial
La interventoría en el ámbito territorial
deberían hacerla personas idóneas debidamente
certificadas por universidades acreditadas por el Ministerio,
tal como los verificadores de las condiciones del Sistema Único
de Habilitación, según dispone la reglamentación
del decreto 1011/06. Y esto debe incluir la interventoría
del régimen subsidiado (ello está en la Ley 1122/07,
pero no se ha reglamentado) y atención a la población
pobre en lo cubierto por subsidio a la oferta, acogido a la
Línea de política 3 del Plan Nacional de Salud
Pública.
Igualmente se deberían establecer en la misma reglamentación
y actos administrativos complementarios, lineamientos claros
para la contratación, tanto de los entes territoriales
como de las aseguradoras, propuestas de minutas de contratación,
fijación de plazos y obligación, y términos
de la interventoría. Asimismo, que la interventoría
no se haga retrospectiva, sino que sea concurrente para generar
mayor valor. Esto se podría establecer haciendo constar
en el acta de inicio la firma del interventor nominado y de
los veedores de la comunidad, para de paso fortalecer la Participación
social en salud . |
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