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Seguridad social y previsión
social en Colombia
Requiescat In Pace
para un oligopolio público
Iván
Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - elpulso@elhospital.org.co
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Desaparición
del ISS:
¿Hacia un oligopolio privado del aseguramiento en salud?
Hasta ahora, los más feroces opositores a la
desaparición del Instituto de Seguros Sociales -ISS-
en su labor de aseguramiento en salud y prestación de
servicios, han sido quienes vieron esfumarse sus prerrogativas
laborales. Este artículo va más allá, y
plantea que la situación del ISS presenta desafíos
azarosos para la competencia regulada de las Entidades Promotoras
de Salud (EPS) del régimen contributivo y por tanto para
la modulación y articulación del Sistema de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) en general. |
Más
allá de la conveniencia o no de la desaparición
del ISS como asegurador y prestador del SGSSS, casi inobjetable
si se analizan las evaluaciones de desempeño y los informes
de las mismas entidades de control del Estado, habría
que analizar con lupa si todos los factores que incidieron en
esta problemática se debieron a problemas internos del
ISS (ineficiencia administrativa y corrupción, probadas
hasta el cansancio, todo hay que decirlo). Hay que tener en
cuenta que el mismo gobierno que decidió darle la partida
de defunción al ISS de la forma más indirecta
posible, fue el que tuvo bajo su control al organismo y a su
red prestadora escindida durante este último lustro.
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Mírense
si no, sólo tres aspectos de los que dieron al traste
con el ISS: La selección de riesgos a favor de los aseguradores
privados, la falta de base tecnológica para operar y
la capacidad administrativa de sus funcionarios que le aplicaron
los santos óleos a la entidad.
Selección de riesgos en contra
del ISS
Respecto de la selección de riesgos, este es
un fallo de mercado del aseguramiento en que las compañías
aseguradoras en salud, para protegerse de clientes que les acarreen
potenciales pérdidas, como ancianos o enfermos graves
ya diagnosticados, pueden incurrir en elevados gastos de administración
y en la creación de barreras a la inscripción.
Estos mecanismos generan una situación de descreme de
mercado (otro fallo de mercado del aseguramiento) en que las
empresas de seguros intentan capturar a los consumidores de
bajo riesgo y evitar a los más riesgosos. Valga anotar
que en el argot de la salud en Colombia, se tiende a confundir
el fallo del asegurador/prestador (selección de riesgos)
con el del usuario (selección adversa, en que sólo
contratan el seguro los clientes más riesgosos, autoexcluyéndose
quienes tienen riesgos menores), todo por un error imperdonable
de redacción del artículo 172 en la Ley 100/93.
El caso es que en Colombia se presentan sutiles formas de selección
de riesgo. Por un lado lo ideológico: ¿Quién
no recuerda hace 10 años la proverbial expresión
de que “para las cosas pequeñas las EPS privadas
son lo mejor, pero para las grandes lo mejor es el ISS?”.
Como quien dice: Dejen los enfermos graves en el ISS, que de
los pacientes fuertes y sanos se ocupan las EPS privadas; y
así fue, por supuesto. El otro aspecto es el comercial;
las EPS privadas que entraron a jugar en el SGSSS sin deudas,
sin sindicatos, sin pensionados, sin historia que les hiciera
de lastre, emprendieron en sus inicios una fuerte labor comercial.
Sus principales objetivos debieron ser los pacientes de bajo
riesgo (descreme de mercado), no los ancianos de los asilos
pobres, ni los trabajadores de las zonas rurales y peligrosas
(aunque todo esto sea algo arbitrario de afirmar sin evidencia).
Pero a todo esto se sumó otro aspecto interno del ISS.
Las EPS privadas aprendieron con el tiempo que la contención
de costos por siniestralidad no está tanto en reducir
la morbilidad, sino que deben hacer control sobre las frecuencias
de uso del servicio, que son las que comprometen sus ganancias
pecuniarias. Aún así, para atenuar los efectos
de la morbilidad, la Prevención de la Enfermedad mostró
ser una herramienta eficiente, pero no tanto la Prevención
Primaria y Secundaria (que ingenuamente les siguen delegando),
como la Prevención Terciaria (control de secuelas y limitación
del daño), en el nivel de complejidad intermedio (segundo
nivel).
Un paciente enfermo, un hipertenso, un diabético, por
ejemplo, no se menoscaba hasta llegar a ser paciente de alto
costo (el mayor enemigo del aseguramiento en salud), si se le
da manejo oportuno y de calidad: Consulta médica especializada,
hospitalización, medicamentos adecuados. Hay que ver
con la facilidad que muchas EPS despachan por Comité
Técnico Científico anti-hipertensivos novedosos
con propiedades de protector renal, incluso bajo su marca comercial:
No reparan en costos ni en eso, ni en estancias hospitalarias,
ni en atención especializada. Entretanto el ISS, que
se venía gastando el 30% de su ingreso operativo (las
Unidades de Pago por Capitación -UPC- de sus afiliados)
en su carga pensional, siguió atrasando las consultas,
manejando genéricos del más bajo costo (más
vale llamarlos “copias”) comprados en las célebres
“bajastas” (que no subastas), atendiendo sus pacientes
de hospitalización en condiciones inadecuadas… Claro,
ahí están representados muchos de los costosísimos
tratamientos para daño renal que ponen a tambalear financieramente
al sistema de salud.
En fin, eso es como tener una aseguradora de carros con casi
todos los carros chocados del mercado: el sueño para
la competencia. Por eso los gobiernos han venido tomando medidas
para redistribuir los pacientes de alto costo (Ley 100/93 en
su articulo 172, Acuerdo 217 de 2001, Acuerdos 217 y 227 de
2002, Acuerdo 245 de 2003, resolución 3186 de 2003 que
ordena trasladar 2.368 pacientes del ISS a otras EPS-C y los
Acuerdos 242 y 252 de 2003 que ordenan redistribuir más
de $60.000 millones, casi todo al ISS).
Base tecnológica del ISS
El ISS, al iniciar el funcionamiento del SGSSS, desacató
en un principio su obligación de compensar a la subcuenta
del Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga- y siguió
operando con los recursos recaudados. El problema fue resuelto
compulsando a la EPS pública a seguir el proceso establecido,
pero el ISS nunca estuvo tecnológicamente a la par con
las EPS privadas, ni cercanamente siquiera. El problema es que,
como a cada EPS se le reconocen las UPC de acuerdo con lo reportado
en su base de datos, si ésta está incompleta,
la EPS-C deja de percibir ingresos operativos para la atención
de los riesgos en salud. Sin embargo, para 2004, el ISS había
logrado cobrar a Fosyga, en un esfuerzo titánico, 380.000
afiliados que nunca habían aparecido en sus bases de
datos. Con calculadora se puede contabilizar el daño
financiero que había sufrido el ISS a lo largo del tiempo.
Pero, ¿por qué los últimos gobiernos nunca
autorizaron una inversión masiva en tecnología
en vez de seguir tirándole salvavidas al ISS? La respuesta
parece inescrutable, a menos que la motivación haya estado
en el difícil asunto de mantener el equilibrio financiero
de la subcuenta de compensación de Fosyga conteniendo
la compensación del ISS. Unas por otras, las paradójicas
disyuntivas de la política. |
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¿El ISS se murió
o lo mataron?
Ninguna: lo dejaron morir |
Ahora bien, respecto de las 3 causales analizadas
de la crisis, cabe decir que a la Nueva EPS no le heredan ninguna.
Respecto del nombramiento de funcionarios, porque la Nueva EPS
será una entidad mixta con predominio particular, se
regirá para asuntos laborales por el derecho privado,
o sea con más flexibilidad en la contratación
y supuestamente menos ineficiencia y corrupción. Esto
según postulados neoliberales que el autor no comparte:
La corrupción para funcionar, lo demostró Transparencia
Internacional, requiere complicidad tanto del sector público
como privado. El problema de Colombia no es de corrupción
pública: está más bien en nuestra permisiva
estructura moral, tan evidente en aspectos como la relajada
respuesta colectiva a varias generaciones de narcotraficantes
que asolaron al país, y que siguen siendo, aún
hoy, objeto de admiración y respeto en muchos segmentos
sociales.
Ante la selección de riesgos y el consecuente problema
de concentración de pacientes de alto costo, el gobierno
promete ponerle coto de forma definitiva según propone
el artículo 19 de la Ley 1122/07 y reglado por el decreto
2699/07 (reglamentado a su vez por las resoluciones 2565 y 3215
de 2007), que estipula la creación de una Cuenta de Alto
Costo, que manejará alrededor de $1 billón al
año. Será administrada por las EPS para, según
el Ministerio de la Protección Social, reducir el efecto
de selección de riesgo para patologías de alto
costo, hacer control social publicando información sobre
frecuencias y costos de patologías, y que se cumplan
los programas de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad a cargo de aseguradoras, mediante incentivos
económicos y de prestigio.
Y frente a la capacidad de operación, se revelaron cuantiosas
sumas que la Junta Directiva del ISS (marcadamente gubernamental),
aprobó para actualización tecnológica.
Medida sana, sin duda, pero que es inexplicable que no se haya
tomado antes.
Otros temas de análisis se habrán pasado por alto
en este artículo, pero en eso pueden concurrir muchos
expertos e interesados. En fin, lo cierto de todo esto es que
la Nueva EPS será la heredera del ISS, pero no de sus
problemas. Se podría seguir especulando que todas estas
medidas son parte del proceso de negociación con las
cajas de compensación interesadas en el negocio, pero
eso no las hace culpables de nada. Aún para una entidad
sin ánimo de lucro, es natural no tener ánimo
de pérdidas. |
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El oligopolio privado:
¿lo que se nos viene? |
Sin pecar de alarmista, cabe preguntarse si
la desaparición de los aseguradores públicos en
el régimen contributivo del SGSSS, creándose un
oligopolio privado, puede degenerar en poco tiempo en un fallo
de mercado muy peligroso, como es el de la colusión.
La colusión
El Diccionario de la Real Academia define oligopolio
como la “concentración de la oferta de un sector
industrial o comercial en un reducido número de empresas”.
En otros diccionarios se explica que un caso posible dentro
de los oligopolios es la colusión, fenómeno también
denominado “cartel” por los economistas, “cuando
las empresas en el oligopolio se ponen de acuerdo para actuar
coordinadamente a la hora de ofertar sus bienes y de poner sus
precios, con lo que logran mayor beneficio total para cada una
de ellas que cuando actúan por separado, lo que en ocasiones
lleva a una situación parecida, desde el punto de vista
de los consumidores, a la del monopolio”.
Para que la colusión se dé es necesario que haya
barreras a la entrada de nuevos competidores. En Colombia no
se registra una EPS-C nueva hace varios años, debido
a las restricciones que, sensatamente se han puesto para la
creación, sin suficiente soporte operacional, de estas
entidades. Estas barreras son más vigorosas ahora, con
la fijación de mayores condiciones de solvencia consignadas
en los decretos 574 y 1698 de 2007.
Otro aspecto que contribuye a la colusión es que haya
pocos competidores o que haya una posición de predominio
de varios de ellos, por ej., por su participación en
el mercado. En Colombia un solo holding, Saludcoop, tiene la
cuarta parte de los afiliados al régimen contributivo,
y entre 4 EPS-C concentran dos terceras partes del total (Saludcoop,
ISS, Coomeva y Salud Total). Por otra parte, hay 25 EPS del
régimen contributivo, lo que en oposición, ayuda
a equilibrar las condiciones de libre competencia.
Amenaza real
La colusión es una amenaza real para los mercados
de salud. El 11 de noviembre de 2005, el periódico La
Nación de Chile reportaba: “Un lapidario informe
en contra del actuar de [5 ISAPRES comprometidas] al momento
de reducir la cobertura de planes de salud a partir de 2002
realizó la Superintendencia de Salud. El documento reafirma
los argumentos presentados con anterioridad [por] el Fiscal
Nacional Económico. Entre las conclusiones se advierte
que los ingresos generados entre 2003 y 2004 por instituciones
acusadas de colusión provienen en su mayoría de
planes [de hospitalización y atención ambulatoria].
Esto echa por tierra los argumentos de las ISAPRES, que aseguran
que la rentabilidad alcanzada en ese período se obtuvo
a raíz del control de licencias médicas y la disminución
de gastos de administración y finanzas”. Ante esta
problemática, el Superintendente chileno de entonces
dijo “esperar que las instituciones privadas mejoren los
beneficios a sus afiliados ante la fuerte competencia que les
está significando el buen desempeño que muestra
el sistema de salud público” (Radio Cooperativa,
octubre 27 de 2005, subrayado fuera del original).
En Colombia no es fácil llegar a esos extremos. El modelo
de salud nuestro es muy distinto del chileno (a pesar de lo
que algunos afirmaban al implementarse) que es fundamentalmente
un modelo privado. El SGSSS es un modelo mixto regulado, con
unos mecanismos de articulación y una modulación
mucho más fuertes que los del país del Sur, expresados
sobre todo en el Plan Obligatorio de Salud -POS-, en el ajuste
de riesgo establecido por la UPC-C y en la prima diferencial
por ingreso, no por riesgo. Pero aún así, de presentarse
una crisis en el futuro con aseguradores de racionalidad puramente
privada y gerencial, no se tendría un mecanismo de respuesta
pública, que fue la esperanza del Superintendente chileno
como se resalta en el subrayado nuestro. Ese puede ser un importante
peligro de la ausencia de un asegurador público en el
régimen contributivo, como sí lo tiene el régimen
subsidiado, tras haberse fortalecido tanto a Caprecom EPS-S
en los últimos años. |
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