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Crisis de la salud reclama
medidas extraordinarias similares
al salvamento bancario
Redacción
EL PULSO - elpulso@elhospital.org.co
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sector salud en Colombia atraviesa un momento de crisis tan
delicado, que el gobierno debe aprobar a la mayor brevedad medidas
extraordinarias similares a las del salvamento bancario a fines
del siglo XX, para evitar la ruina total de los actores del
sistema de salud y con ella el deterioro de los logros obtenidos
en dos décadas del sistema, afirmó el director
del portal Consultorsalud, Carlos Felipe Muñoz. |
| El
experto recordó que entre 1998 y 2002, Colombia hizo
uno de los ajustes más grandes de su historia: el salvamento
de los bancos. En 1992 se quebró el Grupo Grancolombiano
y hacia 1997 se liquidaron varias entidades. En 1998 la crisis
llegó a niveles extremos, llevándose a las corporaciones
de ahorro y vivienda, como Granahorrar que nació con
el sistema UPAC, Banco Central Hipotecario, Caja Agraria, los
bancos Andino y del Pacifico, entre otros. El Fogafín
rescató varias entidades privadas con créditos
de capitalización. Los usuarios perdieron sus casas por
el alza de tasas de interés y el Estado subsidió
a los deudores. Tras decretar emergencia económica, desapareció
el UPAC, apareció el UVR y se expidió nueva ley
del sector hipotecario. El costo total de la crisis se estimó
en $12,3 billones. |
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Y entre las medidas del gobierno estuvo la creación del
impuesto bancario del 2 x 1.000 vigente hasta diciembre de 1999,
recursos destinados a salvar la banca, luego se extendió
su plazo y se amplió al 4x1.000 que hoy seguimos pagando
para financiar gasto estatal (dichos recursos podrían
considerarse para el sector salud, afirma Muñoz).
Señaló que el análisis del gobierno en
ese entonces, podría hacer referencia al sector salud
de hoy: “De acuerdo con las autoridades económicas,
la grave situación que enfrentaba dicho sector, la cual
se manifestó en el progresivo deterioro de sus indicadores,
ponía en peligro la estabilidad y permanencia de los
establecimientos de crédito y deterioraba la confianza
del público. Frente a estos hechos, las autoridades reconocieron
que los instrumentos a su disposición eran insuficientes
para recuperar la liquidez del sistema y por tanto, era necesario
hacer uso de las facultades extraordinarias que le otorga la
Constitución al gobierno para enfrentar los momentos
de crisis”.
E igual a los síntomas precedentes al rescate financiero
de la banca, muchas entidades del sector salud quebraron o fueron
liquidadas, miles de prestadores sucumbieron al problema del
flujo de recursos, mientras otras 'hacen aguas' por varios frentes
y se aferran a las medidas del Ministerio de Salud, consideradas
insuficientes. Las deudas billonarias son moratorias más
allá del 40% y perfilan obligaciones incumplidas con
cada operación mensual, apiñando un doble problema:
la cartera antigua irresoluta más nuevas obligaciones
mensuales sin respaldo. “Es cierto que la operación
no se ha detenido todavía gracias al mejorado flujo de
recursos, que apenas mantiene a flote a aseguradores y prestadores,
pero que muestra síntomas de agravamiento financiero
y de pérdida absoluta de la confianza en las garantías
económicas del sistema”, aclara Muñoz.
5 detonantes de la crisis del sector
salud
El director de Consultorsalud explicó 5 factores
principales que no se han controlado para mantener el sistema
de salud dentro de límites gobernables y sostenibles:
1) El Plan Obligatorio de Salud (POS): Aunque no se actualizó
en muchos años, en los últimos 5 años se
aprobaron bastantes inclusiones, pero se ocultaron dudas sobre
su financiamiento. Las EPS debieron ejecutar cada año
nuevos contratos de aseguramiento, con más derechos,
sin certezas sobre financiamiento. Dice Muñoz: “Qué
irresponsabilidad más grande fue discutir, aprobar y
convertir en derecho planes de salud gigantes, sin hacer simultáneamente
las provisiones financieras para atenderlos”, lo que anticipó
un conflicto artificial y sin límites entre aseguradores
y pagadores, “en donde todos ya perdimos”.
2) Servicios No-POS: Para el director de Consultorsalud,
quizás el mayor desacierto es el pésimo manejo
del gobierno a los servicios No-POS, convertidos en gigantesco
negocio paralelo que enriqueció a multinacionales e intermediarios
avivatos, amparados por la asombrosa pasividad de más
de una década del Gobierno. Por una infortunada cadena
de decisiones se trasladó el negocio del pago de estas
obligaciones a los bancos más grandes (las fiducias del
Fosyga), y para agrietar más el escenario se inventó
la figura de los recobros (no un pago directo como siempre debió
ser), que incluía la posibilidad (quizá ilegal)
de glosar algunos de estos pagos derivados de la entrega de
servicios No-POS, lo que al final causó dos fallos estructurales
a la arquitectura financiera del sistema: disminuyó el
valor de la UPC (y por ende los servicios POS), no concertada
originalmente con los aseguradores, y sometió a una creciente
iliquidez a los aseguradores de ambos regímenes, quienes
la replicaron en la cadena de prestadores y proveedores de bienes
y servicios y sus trabajadores, el eslabón más
débil.
3) La Unidad de Pago por Capitación (UPC): Esta
prima debió calcularla el Estado con herramientas técnicas,
estadísticas, epidemiológicas, actuariales y financieras,
para garantizar su capacidad de asumir el riesgo variable y
pagar servicios de salud incluidos en el POS a los afiliados
en los dos regímenes, hecho que no sucedió NUNCA.
La falta de información técnica y los escándalos
de corrupción permitieron un ritmo perverso de incremento
anual, ligado casi exclusivamente al IPC general, que la desvalorizó
(en una década la UPC perdió al menos 10% de poder
adquisitivo).
4) Las tarifas: Se sigue negociando con tarifas ISS 2004
y descuentos hasta del 30%. No es posible que ese manual (porque
no hay manual tarifario), también sea “techo”,
cuando solo se actualiza sobre el IPC general, sin considerar
los cambios en seguridad del paciente, cualificación
de profesionales y nuevas tecnologías. Pese al fracaso
de este componente, el mercado imperfecto de la salud con su
gigantesca asimetría de información, es el regulador
tarifario, y este ineficiente mecanismo permite el predominio
de aseguradores o prestadores en uso permisivo de posiciones
dominantes. El gobierno debe actualizar un manual tarifario
“PISO”, que garantice reconocimiento del costo mínimo
de un servicio o tecnología, con un margen razonable
y sostenible de utilidad, a partir de cuya tarifa se puedan
reconocer incentivos por calidad, seguridad y oportunidad.
5) Corrupción que desangra al sector salud en todos
los niveles: Hay corrupción en el estamento público,
en el ente territorial, en el aseguramiento, en la prestación
de servicios, en la prescripción inducida, en la compra
y dispensación de medicamentos y de insumos médicos,
en la defensa “virtuosa” de pacientes, en la vigilancia
y el control que se amañan a la fuerza política
de turno, por lo que debe haber búsqueda activa, descubrimiento
y castigo. Hay que puntualizar este problema: individualizar,
acusar y rastrear sin descanso a los que se enriquecen ilícitamente
con los fondos de la salud, judicializarlos y establecer sanciones
ejemplarizantes. Dice Muñoz: “Es prioritario volver
a refundar el sector desde sus bases, llegando a suscribir acuerdos
sociales fundamentales sobre los cimientos” y los 5 elementos
detonantes de la crisis, para hacer más efectivo el sistema
de salud y convertirlo en generador de bienestar nacional. |
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Sector salud en rojo y
creciendo
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Hoy
existen 40 EPS en el régimen contributivo y 52 en el
subsidiado. A diciembre de 2014, solo 7 de 17 EPS del contributivo
que reportaron información, cumplían con los dos
estándares de permanencia en el sistema (patrimonio mínimo
y margen de solvencia), 5 incumplían uno y 5 incumplían
los dos. En el subsidiado, 6 cumplían con los dos estándares
de permanencia, 6 incumplían uno y 20 incumplían
los dos. El panorama será más complicado cuando
Supersalud presente los resultados financieros tras la aplicación
del decreto 2702/14 que obliga las EPS a: a) Tener un saneamiento
contable definitivo, b) Mantener un patrimonio adecuado mucho
más grande que el actual, y c) Hacer reservas técnicas
a la vista, sobre nuevas obligaciones sectoriales mensuales.
Y las deudas con prestadores según la Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas, superan los $5 billones,
algo que “enluta” todo el sector, sin ser la cifra
total del sistema.
El director de ConsultorSalud, Carlos Felipe Muñoz, concluyó:
“El 'amarre' de los nuevos recursos de UPC al pago de obligaciones
corrientes me parece fabuloso, pues garantiza el uso pleno de
este dinero en servicios autorizados y prestados en cada período
mensual a partir de 2015, y como consecuencia, limita o restringe
casi por completo, la liberalidad que tenían gerencias
de EPS para amainar la presión de las deudas previas
con recursos frescos, que seguramente deberán salir a
partir de ahora, de fondeos de capital de sus accionistas, créditos
blandos ofrecidos por el Estado, de renegociaciones de obligaciones
y contratos de prestación de servicios, de aumentos de
UPC o de movimientos inter-empresariales tipo uniones, fusiones,
incorporaciones, escisiones o liquidaciones”. |
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Urge rescate financiero del
sector salud para evitar colapso sectorial |
“No es prudente
dejar pasar más tiempo para presionar por parte del gobierno
la adopción de medidas urgentes y extraordinarias para
evitar el colapso del sector salud, que como hemos visto, tiene
síntomas inequívocos de estar ad portas”,
afirmó el director del portal Consultorsalud, Carlos
Felipe Muñoz.
Aclaró que esto no significa que las medidas del Ministerio
de Salud no vayan en la dirección correcta, pues la compra
de cartera, la igualación de planes de beneficios, el
aumento de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y su
nivelación en algunas capitales, la política de
control a precios de medicamentos, el uso de recursos atorados
en Fondos Locales de Salud, la movilidad entre regímenes,
la portabilidad nacional, las nuevas condiciones de habilitación
financiera de EPS, la eliminación del Fosyga, el giro
directo, entre otras, son medidas apropiadas y necesarias, pero
insuficientes dado el tamaño y la presión actual
de la inmensa deuda sobre el sistema, que se dejó acumular
de manera permisiva por TODOS los actores, pero especialmente
por gobiernos previos, laxos y poco diestros en temas sensibles
del sector salud. |
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Indicó que está convencido de
que el problema es de un faltante estructural, más que
de un embolate de dineros enredados en uno u otro actor. Por
ello es indispensable dotar al gobierno de la autoridad y facultades
suficientes e inmediatas que le permitan encauzar toda la viabilidad
jurídica, técnica y financiera para rescatar el
sector salud, garantizar que no sigan prevaleciendo las condiciones
fundacionales anómalas que trajeron el sistema al actual
borde del colapso y no borrar de un plumazo los muchos logros
del sistema. |
“Superpoderes”
a Supersalud para intervenir el sistema
El experto señaló que el gobierno en general
y el Ministerio de Salud en particular están preocupados
con el tema, y ya construyeron un marco legal primario que les
permite decretar las medidas necesarias para intervenir a fondo
el sistema. Por ejemplo:
- El artículo 68 de la Ley 1753 de 2015 (Ley del Plan
Nacional de Desarrollo 2014-2018) autoriza al Superintendente
de Salud a ordenar o autorizar a las entidades vigiladas, la
adopción individual o conjunta de las medidas de que
trata el artículo 113º del mismo Estatuto Orgánico
del Sistema Financiero, con el fin de salvaguardar la prestación
del servicio público de salud y la adecuada gestión
financiera de los recursos del sistema. El gobierno nacional
reglamentará la forma de armonizar las medidas especiales
o preventivas de la toma de posesión para su adecuada
implementación en el sector salud. Además, con
cargo a los recursos del Fosyga en la Subcuenta de Garantías
para la Salud, el gobierno nacional podrá llevar a cabo
cualquiera de las operaciones autorizadas en el artículo
320 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero.
Indica Muñoz que estos 'super-poderes' otorgados a Supersalud,
incluyen: indicar vigilancias especiales; ordenar re-capitalizaciones;
iniciar administraciones fiduciarias; ordenar cesión
total o parcial de activos, pasivos y contratos a las empresas
del sector; exigir fusiones; iniciar programas de recuperación
y programas de desmonte progresivo; y convertir instituciones
de naturaleza cooperativa en sociedades anónimas. Se
aprecia una mezcla de “terapias” que recibirían
EPS como Caprecom (desmonte progresivo) y Saludcoop (transformación
en sociedad anónima), a más de una gran cantidad
de super-poderes con los cuales podría hacer frente a
un rescate financiero o una emergencia sanitaria, reestructurando
integral y rápidamente el ecosistema nacional de la salud.
- El artículo 69 de la misma Ley 1753 implementa una
herramienta muy poderosa que le permite al Ministerio de Salud
tomar extraordinarias “Medidas de emergencia sanitaria
y/o eventos catastróficos”, cuando se presenten
situaciones por riesgo de epidemia, epidemia declarada, insuficiencia
o desabastecimiento de bienes o servicios de salud o eventos
catastróficos que afecten la salud colectiva, u otros
cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la
comunidad en la que aquel se produce y que la afecten en forma
masiva e indiscriminada generando la necesidad de ayuda externa.
El Ministerio determinará las acciones requeridas para
superar las circunstancias que generaron la emergencia sanitaria
y/o eventos catastróficos, para garantizar la existencia
y disponibilidad de talento humano, bienes y servicios de salud,
conforme con la reglamentación del gobierno nacional
fundamentada en razones de urgencia extrema y financiada con
recursos del Fosyga o entidad que haga sus veces, o los demás
definidos.
Gobierno podría declarar emergencia
sanitaria
Carlos Felipe Muñoz concluye que con base en
estas medidas mencionadas, el gobierno podría declarar
una emergencia sanitaria en cualquier momento, por insuficiencia
de servicios de salud que afectan la salud colectiva u otras
causales como la iliquidez o insolvencia de miles de actores
entre aseguradores y prestadores: “No hay duda que estas
circunstancias superan la capacidad de adaptación de
la comunidad, pues cada día se cierran servicios o IPS
completas, y más EPS son intervenidas o liquidadas, afectándola
de forma masiva e indiscriminada, y generando la necesidad de
ayuda externa”. Agrega que más que declarar una
emergencia sanitaria, el gobierno debería iniciar ya
EL RESCATE DEL SECTOR SALUD COLOMBIANO, corregir de fondo las
causales que hicieron necesaria tal intervención y sancionar
ejemplarmente a los corruptos que contribuyeron a este estado
de cosas inconstitucional. Aclaró Muñoz que no
está pidiendo el rescate de las EPS ni del sistema, pero
sí del sector salud.
Implementar otras salidas a la crisis
del sector salud
El director de Consultorsalud explica que el sistema
de salud y sus actores se adaptaron con los años a soportar
la carga financiera de deudas crecientes y de flujos intermitentes
de recursos, y perfeccionaron el arte de esquivar (bajo la mirada
distraída de instituciones de control) las normas regulatorias,
que de aplicarse terminarían con una catástrofe
empresarial sectorial de marca mayor, que no es otra cosa que
su ruina completa.
Propone que podría construirse un escenario hipotético,
en donde bajo la protección del paraguas del decreto
2702 de 2014 que otorga 7 años de plazo a las EPS para
lograr el patrimonio adecuado, estas EPS le propongan a las
redes públicas y privadas contratadas el pago de las
obligaciones vencidas en módicas cuotas mensuales, mientras
dura ese período de transición: “De ser así,
las IPS, los proveedores de bienes y servicios, y los trabajadores
de la salud, deberían resignar el cobro de sus obligaciones
hasta por 84 meses o más, dependiendo de la capacidad
de negociación de las partes”.
Muñoz recordó que son las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud (IPS), los proveedores de bienes y servicios,
y los trabajadores de la salud, las entidades y personas que
han subsidiado y apalancado el sistema de salud de manera silenciosa
durante muchos años, presionados por posiciones dominantes
y sin capacidad real de reclamar el pago de intereses moratorios,
manteniendo en funcionamiento un sistema que ahora no está
retribuyendo siquiera los mínimos económicos que
exige la supervivencia.
Concluyó el director de Consultorsalud que debe preverse
si el gobierno, consciente de esta delicadísima situación,
esperará al último momento para saber si tiene
que “meterse la mano al dril” e iniciar el Rescate
del Sector Salud, o por el contrario permitirá una vez
más que actúe el mercado imperfecto, y que los
particulares y trabajadores de la salud desesperados y arrinconados
sigan metiendo el hombro y su dinero al sistema, 'apretando
los dientes', pero cerrando servicios y agendas por todo el
país, obligados por la insolvencia. En este caso se aplazarían
por unas semanas o meses más un indeseable desenlace
de la salud, elevando a niveles insoportables, injustos y en
ocasiones mortales, las barreras de acceso para los pacientes,
y convirtiendo al sector salud en una bomba de tiempo social:
“Llegó la hora de considerar el salvamento del sector
salud, como la medida extraordinaria a utilizar. Señor
Presidente: ¿Usted qué opina?”. |
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