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Heterogeneidad en el costo
medio del aseguramiento en salud
Jaime
Alberto Peláez Quintero - Especialista en economía de la salud
elpulso@sanvicente.com
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Un reclamo constante en el sistema de salud es que los ingresos
operacionales no compensan los costos de producción de
servicios de salud (siniestralidad) de las Empresas Administradoras
de Planes de Beneficios (EAPB) o aseguradoras en salud.
Resultados consolidados del costo medio
en 2015
El total facturado por la red prestadora a 59 aseguradoras
que consolidaron información en Supersalud, ascendió
a $18 billones 827.785 millones, con ingresos operacionales
por $18 billones 251.029 millones, lo que generó un costo
medio de 103.20%, siendo en las públicas del 111.7% (10
EPS) y 102% (26 EPS) en las privadas del régimen subsidiado,
para un consolidado de 104.4%.
Para el régimen contributivo en las públicas fue
de 80.6% (2 EPS) y en las privadas de 100.8% (21 EPS), para
un agregado de 98.2%. Se presentó en el agregado general,
menor siniestralidad en las aseguradoras del régimen
contributivo, especialmente en las públicas, que en las
del régimen subsidiado.
Las 10 EPS que están en el ranking de las 101 empresas
más grandes del país por dinamismo en ventas,
presentaron un costo médico de 1.02%, toda vez que tuvieron
ingresos por $15 billones 384.238 millones y un costo de $15
billones 640.161 millones.
Las 49 aseguradoras del régimen subsidiado suman 21.458.752
afiliados, con ingresos por $13 billones 458.498 millones y
costos de producción por $13 billones 556.456 millones,
presentando un costo medio de $631.745 y una relación
costos/ingreso de 1.01, para un margen neto negativo de $1 billón
537.914 millones (11.43%).
De 34 aseguradoras que presentaron relación de costos/ingresos,
20 arrojaron un costo inferior al ingreso, en una relación
entre un máximo de 0.99 (Comfachocó) y 0.64 como
mínimo (Emdisalud); de estas que presentaron relación
positiva o inferior a 1, donde como mínimo el costo es
igual al ingreso operacional, el 40% arrojó resultados
negativos en su ejercicio neto, lo cual indica que los gastos
operacionales y la estructura financiera hicieron fuerte presión.
No obstante el remanente en la relación, los gastos operacionales
y otros gastos no se compensaron y contribuyeron a aumentar
la pérdida neta.
Un costo médico consolidado de $631.745 es un tanto superior
en 10.79% a la UPC general que a diciembre 31 de 2015 se estableció
en $563.591 y para las conurbadas de $648.130 con una diferencia
de 2.59% positiva, y en la UPC por dispersión geográfica
de $628.236, lo que generó un leve desfase del 0.56%
(de -$3.509). En la prueba piloto para igualación de
la prima pura del régimen subsidiado al contributivo
la diferencia fue $45.300 (7.17%), lo cual señala que
la UPC como mecanismo de referencia financiera es un valor real
recibido por debajo de los costos reales de producción
de servicios de salud.
Las organizaciones del sector solidario presentaron los mejores
resultados en el costo medio de siniestralidad: en promedio
en las 8 aseguradoras que consolidaron información, su
costo medio fue de $574.795, más bajo que la UPC general
de $631.745 (9.91% más bajo). Solo 2 presentaron resultados
positivos (Ambuq y Emdisalud), en las demás fue negativo
pese a que 6 aseguradoras tuvieron una relación inferior
a 1, es decir costos más bajos que los ingresos, lo que
indica el peso de gastos operacionales, otros gastos y carga
financiera. Asmet Salud generó relación positiva
de 0,94, pero tuvo pérdida neta de $150.856 millones
(margen neto de -13.10%), quizá por aumento de reservas
técnicas.
Estas organizaciones no obstante registrar la menor siniestralidad
como grupo, al tiempo arrojaron pérdida neta de 7.94%,
siendo mucho mejor el resultado de EPS indígenas (con
costo médico de $610.298, relación costos/ingresos
de 0,94 y margen neto de 0.49%).
Entre las aseguradoras del régimen subsidiado agrupadas
solo como EPS, se destacan Capital Salud y Salud Vida con la
mayor siniestralidad con $970.686 y $765.897, y por tanto la
pérdida neta más alta, con margen neto de -43.94%
y -18.87%, respectivamente. Es mayor la siniestralidad de Capital
Salud con 1.39 y pérdida de $367.860 millones, seguida
de Saludvida con relación costo/ingreso de 1.11 y pérdida
neta de $176.523 millones; Convida fue la de menor siniestralidad
con $471.575 y relación costo/ingreso de 0.80, generando
correlativamente utilidad de $23.810 millones.
Con este valor de siniestralidad o costo medio de $765.897,
la diferencia negativa con la UPC Prima Adicional (Conurbada)
es de $117.767 (18.17%). Frente a la UPC de la prueba piloto
del subsidiado al contributivo de $677.044.80, esto equivale
a un exceso del costo de $88.852, correspondiente al aumento
de siniestralidad de 13,12%.
La siniestralidad de las EPS-S en cajas de compensación
familiar fue de $608.916, mucho más bajo que el promedio
del costo medio de todas las aseguradoras, de $631.745: valor
por debajo del costo de $22.829 (3.74%) y frente a la UPC conurbada
de $39.214 (6,49%). Pese a que este grupo registró un
costo medio por debajo del costo medio de todas las EPS del
subsidiado, la relación costo/ingreso fue superior a
1, siendo de 1.04, para una pérdida acumulada de $274.817
millones (margen neto de -15.99%), o sea que gastos operacionales,
otros gastos y carga financiera es demasiado alta en este grupo. |
Costo
médico consolidado de las
Empresas Solidarias de Salud (ESS) en 2015 |
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| Costo
médico régimen subsidiado EPS-S con corte a diciembre
de 2015 |
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| Costo
médico de EPS-S organizadas bajo Cajas de Compensación
Familiar en 2015 |
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| Variación
del costo médico en relación con la UPC |
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Costo medio de los regímenes
subsidiado
y contributivo en 2015
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La
tabla permite visibilizar resultados de la siniestralidad por
grupo poblacional con características homogéneas.
Las EPS indígenas (EPSI) presentaron los mejores desempeños
financieros, seguidas de las Empresas Solidarias de Salud (ESS)
que presentan un costo medio más bajo que todos los demás
grupos, pero también son las que consolidan mayores pérdidas
con poco más de $1 billón y margen negativo de
7,94%.
Salvo por el desempeño negativo del grupo de las EPS
que generó el mayor costo medio, con 10.686.752 de afiliados,
se cumple que en las que acumulan el mayor número de
poblaciones el costo medio tiende a ser más bajo, que
aquellas con menor población de afiliados (efecto conocido
como ley de grandes números).
En general, comparativamente el régimen contributivo
presentó mayor siniestralidad con $761.004 que el régimen
subsidiado con $631.745 ($129.259), que equivale a un exceso
del costo medio de 20,46%. Este mayor valor del costo medio
en el contributivo es levemente más bajo que en el grupo
de EPS del régimen subsidiado de $765.897, pero cuando
no se considera lo registrado por Cafesalud, el costo medio
fue de $822.513 para un mayor valor $190.768 (30,20%) y sin
considerar a Cafesalud (recibió la población de
SaludCoop entre octubre y noviembre de 2015, por lo que no es
racional dividir esta sobre el costo de 10 meses con menos población:
ello distorsiona el análisis). Y en Ferrocarriles Nacionales
(dato sin contexto del grupo de análisis), el costo medio
fue de $925.327, por lo que el diferencial sería dramático
en exceso del costo medio de $293.582 (46,47%).
Podría concluirse que el grupo de aseguradoras indígenas
presenta los mejores resultados en costo medio, por debajo del
costo medio general. La relación es positiva de 0.94,
generaron en conjunto utilidades por $4.367 millones y margen
de utilidad de 0,49%, siendo el único grupo que presentó
estos 3 resultados positivos, lo cual indica teóricamente
que las EPSI hacen una gestión posiblemente más
eficiente, sustentada en racionalización de la frecuencia
de uso de servicios de salud, patrones de consumo, utilización
combinada de medicina alternativa y la particularidad de su
perfil epidemiológico, carga de enfermedad y crecimiento
poblacional.
Según información de Supersalud, en las EPS con
movilidad el costo medio es de $363.187 y la relación
de 0.87, generándose utilidad neta de $14.937 millones
y margen neto de 8.91%, resultados que se explican desde la
forma cómo se estructuran sus estados de resultados individuales.
Conclusión
No obstante la heterogeneidad en el desempeño
de cada uno de los dos regímenes y la variabilidad de
factores que inciden en la determinación del costo medio
en salud en Colombia, se observa como el costo medio en el régimen
contributivo es notoriamente más costoso que en el subsidiado.
Paradójicamente, las mayores pérdidas las presentan
las aseguradoras del régimen subsidiado, lo mismo que
la relación costo/ingreso presenta los mayores picos
en el valor máximo y el mínimo: la de Capital
Salud con 1.39 es la más alta, en tanto que Emdisalud
es la mínima con 0.64. En Capital Salud la siniestralidad
es 53,65% más alta que el costo medio en Colombia, situación
análoga para varias aseguradoras que operan en capitales
de departamento, donde tradicionalmente su costo ha sido más
alto que el del resto de las EPS del país. |
Costo
Médico por grupos de EPS
Régimen Subsidiado a diciembre 31 de 2015 |
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Costo
medio consolidado de EPS Indígenas
(EPSI) del régimen subsidiado en 2015 |
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| Costo
medio consolidado de EPS del régimen contributivo en
2015 |
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| Costo
medio de EPS del régimen subsidiado con movilidad (CM)
en 2015 |
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