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Ley 715: el sacrificio de la inversión
social
Román
O. Restrepo Villa Director del Centro de Estudios de Seguridad
Social de la Facultad Nacional de Salud Pública de
la Universidad de Antioquia. Medellín
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Ya resulta redundante decir que la Ley 715 nace como consecuencia
lógica de la reforma constitucional emprendida por
el Acto Legislativo 01 de 2001, que estableció el Sistema
General de Participaciones en nuestro país y que resulta
pues en la modificación de la Ley 60 de 1993, que aplicaba
recursos y otorgaba competencias a la Nación y a los
entes territoriales departamental y municipal en materia de
Salud y Educación primordialmente, según los
artículos originales de la Constitución Política. |
En
tal sentido, es necesario mirar primero el Acto Legislativo
01, para luego ocuparse de la propia Ley 715, que con el carácter
de Orgánica, reglamenta los nuevos artículos de
la Constitución Nacional.
Compromete descentralización e inversión social,
para disminuir déficit fiscal
A estas alturas, nadie que haya estudiado con juicio la reforma
constitucional del año 2001, excepción hecha del
Ministro de Hacienda, Juan Manuel Santos, siguiendo su obvio
interés, se atreve a discutir que el propósito
y el logro efectivo de la mencionada norma, era disminuir el
ritmo de las transferencias de la Nación hacia los entes
territoriales. Y aquí debe enfatizarse que la discusión
no está en si las mencionadas transferencias en términos
de pesos absolutos disminuyen o no, sino en términos
de la desaceleración del ritmo de las transferencias.
Mucho se han pronunciado departamentos y municipios, sobre esta
decisión gubernamental que los pone a soportar todo el
esfuerzo de la política de reducción del déficit
fiscal nacional, no sólo con esta reforma constitucional,
sino con la reducción del gasto ordenado por la Ley 617,
en momentos en los cuales la Nación no parece interesada
en realizar ningún ajuste, a pesar de que la deuda de
los departamentos y los municipios solo representa el 10% de
la deuda total del país, según la Asobancaria.
Hay aquí una decisión de preservar la Organización
Nacional de Estado y poner en peligro la descentralización,
de un lado, y del otro, adicionalmente, reducir el gasto social,
estableciendo el mecanismo del mercado, para supuestamente suplantar
la acción del Estado en su obligación de garantizar
el acceso de la población a los satisfactores del bienestar,
en una consideración de los pobladores, los asociados
del grupo social que conforman la Nación, simplemente
como consumidores, y a los otrora bienes públicos, como
mercancías dispuestas a la selección de la demanda
y bajo la dictadura implacable del precio y del consecuente
poder adquisitivo del aspirante a conseguirlo.
El estudio de FESCOL sobre el Acto Legislativo 01 nos dice que,
"Según nuestros cálculos, a precios de hoy
(2001) y después de los ajustes en la Cámara,
el recorte futuro de las transferencias equivale a $1.388.757
millones anuales en una proyección a 10 años;
como consecuencia, la participación de las transferencias
en los Ingresos Corrientes se reduciría del 42.2% reconocido
por el propio Ministerio de Hacienda hasta llegar en el 2010
a solo el 33.7%. En conclusión, con los ajustes hechos
en la Cámara y en términos del PIB, la caída
final sería desde 5.1% al 4.4% de participación".
Pero antes del Acto Legislativo 01, ya las transferencias habían
sido castigadas en virtud de la Ley 549 de 1999 que creó
el FONPET, Fondo de Pensiones Territoriales, el cual se financió
con una parte del Situado Fiscal y por parte de las Nuevas Participaciones
Municipales. Y adicionalmente, "la reforma tributaria del
año 2001 excluyó a las entidades territoriales
de la participación en los nuevos impuestos (3 por mil
y otros reajustes), y para ese mismo año, las transferencias
solo representarán el 37.2% de los Ingresos Corrientes
y el 35.4% de todos los ingresos del nivel central del gobierno
nacional" (FESCOL), cuando para el año 2000, según
las propias cifras del Ministerio de Hacienda, las transferencias
territoriales significaron un 42.3% de los Ingresos Corrientes
y un 37.2% de los Ingresos totales de dicho
ministerio.
Las cifras hablan por sí solas, el propósito se
hace claro y las consecuencias para el gobierno local son evidentes.
La aplicación de las exigencias del Fondo Monetario Internacional
se hacen política, el esfuerzo es regional y el sacrificio
se hace sobre la inversión social; el cuestionamiento
recae entonces, sobre la descentralización en el país.
Más que las competencias, sobre las que obviamente caben
serios análisis, la repartición de los recursos
tienen en la Ley 715, el anterior marco de acción. La
Ley aplica la política ya trazada. En los cálculos
del estudio de FESCOL ya aludido, "el impacto de dichos
recortes sobre la posibilidad de afiliación de la población
pobre al régimen subsidiado, es de limitar el acceso
de 2.128.405 personas de los dos primeros niveles de pobreza
del Sisben, equivalentes al 23% de su cobertura actual".
Un análisis de coherencia necesario
El relativo consenso nacional, por lo menos para el sector salud,
sobre la necesidad de reformar la Ley 60 de 1993, se argumentaba
en la necesidad de hacer concordar la política de descentralización
y municipalización de la salud y los recursos que la
hacían efectiva, con el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, establecido mediante la Ley 100 del mismo año,
a partir de la concepción de la forma de asignación
de dichos recursos.
Pues bien, los analistas han coincidido en afirmar que la Ley
715 se armoniza de manera más tangible con la Ley 100,
y en este sentido, se corrige una dualidad en la política
anterior a su expedición, lo cual no significa que el
subsidio a la oferta haya desaparecido. Por el contrario, si
entendemos en la denominación de los recursos del Sistema,
si bien desde otro punto de vista esta denominación pudiera
tener acertados cuestionamientos, el subsidio a la oferta, como
aquellos recursos destinados al pago de la atención de
la población vinculada y generalmente contratados con
la red pública del orden municipal y departamental, se
encuentran incluso salvaguardados en la ley, para que la transformación
de subsidios a la demanda no vayan a afectar dichos rubros.
Pero más allá, las responsabilidades de los departamentos
sobre el mantenimiento y desarrollo de la red pública
de su territorio, estarían señalando una protección
específica (artículo 43.2.5), si además
se lee la preferencia en la contratación y en la efectiva
ejecución del porcentaje de prestación de servicios
de al menos el 40% con la red pública (artículo
51) y adicionalmente la contratación de las acciones
de los nuevos recursos de PAB, adicionados con el porcentaje
de Promoción y Prevención de la UPC Subsidiada,
retenidos ahora para ejecución municipal. Esta reglamentación
hace claro entonces que los llamados aquí subsidios a
la oferta no han desaparecido, sino que se entregan luego de
sucesivos pasos por otros actores, porcentaje de administración
salvado, a las Empresas Sociales del Estado.
En el análisis de la ley ha existido igualmente un consenso
que es preciso resaltar, en el sentido de que elimina la dualidad
anterior del sistema de transferencias (situado fiscal y participaciones)
y le da más transparencia al financiamiento, corrige
la duplicidad y complejidad de los flujos financieros y reconoce
la diversidad territorial, fortalece los Fondos Territoriales
de Salud y establece los Planes Bienales de Inversiones.
Fortalece a Departamentos en prestación
de servicios de salud
En prestación de servicios de salud, como ya se dijo,
se concibe el diseño y desarrollo de una Red de Servicios
con jurisdicción departamental, bajo la dirección
de este ente territorial, que da la posibilidad de su planeamiento,
integrando la red pública y forzando a la red privada
a su integración en el diseño de un plan, lo cual
en términos de la defensa de los activos públicos
y de la búsqueda de la eficiencia en el sistema, es saludable.
La reglamentación aquí podría abordar un
pedido hecho desde diferentes instancias, en el sentido de concebir
desarrollos en redes de tipo y alcance regional, que optimicen
recursos y hagan más eficiente el sistema, además
de reducir costos de desplazamiento y mejorar así algunos
factores de accesibilidad perdidos.
El centro de esta política es el Departamento y en lo
que sí se equivocó abiertamente la Ley 715, fue
en la asignación de recursos en una proporción
de 59% para el segundo y tercer nivel de complejidad y solo
el 41% para el primer nivel, lo cual de acuerdo con los análisis
de la Confederación Colombiana de Secretarios Municipales
y Distritales de Salud, en cabeza de su Director Ejecutivo,
el Dr. Julio Rincón, abocará inevitablemente a
los hospitales locales a una crisis financiera en el segundo
semestre de este año. Lo que parecía una política
de la ley, puede ser bloqueada por la distribución de
los recursos.
En cuanto a la distribución de recursos para la prestación
de servicios de salud a la población pobre, se lee la
frase "en lo no cubierto con subsidios a la demanda",
y creo que hay elementos en la ley para interpretarla como el
cubrimiento de la población pobre no afiliada al régimen
subsidiado, así como para interpretarla en el sentido
del cubrimiento de los pobres, subsidiados y vinculados, con
los servicios no reglamentados expresamente en el POS subsidiado.
Una definición clara de la reglamentación se impone
aquí, con criterios de equidad y de viabilidad financiera.
Y es que parece una característica de esta ley, el recuperar
en parte el protagonismo de los departamentos ante el que habían
ganado los municipios, porque sus finanzas se fortalecen en
contra de las de aquellos.
Reduccionismo en Salud Pública
A nivel de las que se ha dado en llamar acciones de Salud Pública,
dejo constancia de mi desacuerdo con este reduccionismo. La
ley parece plasmar una vieja aspiración de amplios sectores
fuertemente críticos de la intermediación en el
régimen subsidiado, pues hace fondo común entre
los dineros del Plan de Atención Básica con el
porcentaje de UPC destinado a Promoción y Prevención
de dicho régimen, para hacer un Plan Municipal aprobado
por el Consejo Territorial, con este tipo de acciones.
En su favor pudiera decirse que se reconoce la dimensión
territorial de la Salud Pública y que se libran de la
intermediación los dineros "frescos" para dicho
rubro, lo que pudiera garantizar su efectiva ejecución;
pero pudieran existir diferentes peligros como que esta competencia
municipal queda subyúdice a la evaluación y decisión
departamental, oh peligro, si además se considera el
importante aumento de recursos municipio por municipio, amén
de decisiones políticas del ente evaluador que echarían
por tierra, eventualmente, esta política. A este peligro
puede adicionarse el de la escasa capacidad operativa desarrollada
desde las Direcciones Locales de Salud, dadas las condiciones
de su perfil entre otras, en particular en el pequeño
municipio.
Pudiéramos agregar adicionalmente que si la intención
es la de acabar con la intermediación en el régimen
subsidiado, posiblemente el camino más tortuoso sea el
de arañar con paciencia su espacio de acción y
sus recursos. Probablemente este sea el comienzo de una vía
de muerte paulatina y lenta, en la que quienes sufrirán
los dolores y la agonía, nuevamente serán los
pobres afiliados a este régimen.
Cabría preguntarse aquí, ¿las cosas andan
muy bien en el régimen contributivo y sus afiliados tienen
acceso a cabalidad a estos servicios? Y de igual manera, ¿éstos
recibirán las acciones de Promoción y Prevención
del Plan Municipal, debido a su carácter de universal,
además de las propias de la EPS a la cual están
afiliados, generándose una asimetría a favor de
aquellos, precisamente de los que tienen además capacidad
de pago? Y finalmente, ¿esto no podría estimular
una cierta evasión de la responsabilidad por parte de
la EPS, al ver cubiertos estos servicios?
Peligro para recursos de los pobres
De otro lado, debemos poner atención a un hecho señalado
por el investigador Félix León Martínez,
durante el Seminario sobre Descentralización de la Salud
y del Régimen Subsidiado, organizado por Jaramillo Pérez
y Consultores Asociados el pasado 15 de febrero en Bogotá,
según el cual, "el hecho de que la Ley que asigna
recursos para atender a la población pobre quede amarrada
por completo a una cierta definición de pobreza que determine
el CONPES, coloca a millones de pobres, que no suelen caber
en la definición de pobreza de turno, Sisben o NBI, en
mayor riesgo del que ya han estado estos últimos años,
pues para ellos no se asignarán recursos del sector salud.
Para el año 2000, según el estudio del régimen
subsidiado realizado por la Universidad Nacional, 10 millones
de los 24 millones de colombianos pobres por ingresos (esta
es otra medida de pobreza de las mismas instituciones gubernamentales),
no lograron entrar en la definición de Sisben 1 y 2.
Un problema de tal tamaño es denominado como "error
de exclusión del Sisben". Adicionalmente, con el
incremento de la pobreza del 55 al 60% de la población
en los últimos dos años, los pobres no incluidos
en esta forma de seleccionar beneficiarios, superan los 14 millones
de personas. Esto sin considerar el último sistema de
medición del DANE, que habla de 34 millones de pobres".
Consideraciones finales
Avanzando en análisis más globales, son notorias
a partir de la lectura del articulado, de sus giros y de la
redacción disímil del mismo, las distintas tendencias
y posturas alrededor de la temática de los diferentes
actores que intervinieron en su redacción final. Así,
cuando se llega al artículo 46 (el llamado por algunos
el artículo "Petro" en honor a uno de los ponentes
del proyecto de ley y autor personal de dicho artículo),
pareciera cuando se empieza a leer, que hubiera cambiado el
texto, que se estuviera en otra ley o en otra parte; su comienzo
definiendo la Salud Pública como "función
esencial del Estado", debiera ser el encabezado y primer
artículo de las competencias en salud. Pero claro, este
artículo encierra una visión diferente en mucho
al resto del articulado de la ley, en cuanto al sector salud,
y como lo ha confesado el propio Petro, su propósito
es abrir un espacio para la futura derogatoria de la Ley 100
y la consiguiente reforma del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
Una clara ausencia en esta ley, con mayor razón si se
trata de asignar competencias a los entes territoriales en cabeza
de alcaldes y gobernadores, es el carácter intersectorial
de las acciones efectivas en Salud Pública (en su verdadera
dimensión); en algunos casos pareciera que en lugar de
asignar competencias, se formularan funciones de directores
seccionales y locales de salud.
Finalmente, la Ley 715 plasma como su aspiración máxima
la de dirigir el sector salud, mientras pierde la oportunidad
para señalar una política clara hacia la unidad
Espacio-Población, bajo el liderazgo de la administración
estatal subnacional, por la defensa de la salud de todos como
fin legítimo del sector salud, aspiración última
de todos los asociados, y responsabilidad conjunta de la sociedad
civil, el capital privado y el Estado, en cabeza de su gobierno
en todos los niveles. |
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