Adelantar una revisión
de fondo a los planteamientos básicos del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, con el propósito
de ir más allá de reformas puntuales que permitan
resolver los temas que la aplicación de la Ley 100
dejó como vacíos en los 8 años de su
vigencia, constituye el orden de prioridades frente a las
perspectivas del sector salud en el país durante
este 2002.
A pesar de las urgencias de la actual crisis de la salud,
muchos analistas son pesimistas frente a lo que pueda resolverse
con una reforma del Sistema, cuando existen factores tan
determinantes como un proceso electoral en marcha, las graves
presiones financieras internacionales y el conflicto armado,
entre otros asuntos que seguramente desviarán la
atención y el debate público.
Para Amparo Hernández, directora de Postgrados en
Administración de Salud de la Universidad Javeriana,
el debate tiene dos tendencias: la de quienes piden que
se profundice en la Ley 100, pues no ha sido aplicada en
su real dimensión, y otra totalmente opuesta, que
enfoca el problema en la dependencia del modelo aplicado
de aseguramiento.
"La Ley 100 fue una excelente oportunidad para crear
un sistema único de salud, con el esquema del aseguramiento,
que es exitoso en muchos países. Sin embargo, su
lógica deja entrever bastantes dificultades, que
aún bien aplicada la Ley, impiden alcanzar el ideal
donde todos los colombianos tengamos acceso a los servicios
de salud sin restricciones", señala.
Insiste en que el primer obstáculo partiendo del
aseguramiento, se presenta cuando el acceso a la atención
supone capacidad de pago de los servicios, pues dada la
grave crisis económica de la última década,
queda absolutamente clara la imposibilidad de garantizar
a la población el derecho a la salud.
"Es urgente dar un debate público bien informado
para privilegiar como objetivo fundamental la garantía
del acceso a los servicios de salud de las personas",
indica esta experta, quién además considera
que la reforma no puede limitarse a evaluar temas como calidad,
cobertura, papel del sector privado, libre competencia en
el mercado, eficiencia del funcionamiento de los servicios,
ineficiencia de lo público, entre otros aspectos
importantes, sino que tiene que ir hacia la base del esquema
de país que se quiere y desde allí cambiar
la orientación de la política de salud.
"En nuestro medio y no sin razones, hay cierta idea
de que lo público es malo, perverso y corrupto, pero
toda la experiencia mundial muestra que detrás de
los sistemas más exitosos en términos de equidad,
hay una fuerte participación estatal, tanto en regulación
como en prestación y financiamiento del servicio".
En esta lógica, agrega que el esquema de financiamiento
es una discusión fundamental, pues un modelo basado
en que la gente pague, cuando las circunstancias del país
y la grave situación económica muestran la
incapacidad de aportar al pago de los servicios, debe orientar
hacia un sistema financiado de otra manera.
"Los pobres de este país no pueden pagar siquiera
el 12% del aseguramiento, luego el esquema de financiamiento
va en contravía de objetivos como la equidad".
Amparo Hernández agregó que si bien el debate
ya comenzó, pues todos los actores del sector están
sufriendo las consecuencias de la crisis del Sistema, todavía
queda un camino largo antes de resolver asuntos tan importantes.
"El panorama es desolador, yo creo que lo peor está
por venir, sin embargo queda la esperanza de que las crisis
graves generan fuertes movimientos y discusiones para avanzar".
Y continúa: "En el Congreso no está pasando
nada con la reforma. En los últimos 10 años,
la orientación de la política en salud no
ha variado, mientras se presentan síntomas tan graves
como la crisis de los hospitales públicos, que son
la única garantía de grandes grupos de población
para acceder a los servicios; asimismo, vemos desprotección
estatal a instituciones que sin ser públicas, han
cumplido una función pública muy importante
como el San Juan de Dios. Igualmente, la Ley 100 cambió
la relación entre los profesionales de la salud y
los pacientes, privilegiando los intereses de las instituciones
para que éstas últimas sean rentables, y en
la misma perspectiva, la competencia sólo benefició
a las EPS privadas, siendo éstos apenas algunos de
los factores que muestran el deterioro de la política
vigente en salud".
En resumen, afirma esta académica, hay unas tareas
prioritarias como el replanteamiento de la política
de focalización, que requiere revisar los criterios
de medición de líneas de pobreza, que en últimas
significaría mover un punto en el Sisben, para ingresar
al Sistema un mayor número de población.
Cuidados intensivos
Francisco de Paula Gómez, representante de la Andi
y miembro del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
evaluó el panorama de la salud hacia el 2002 como
complejo, dado el proceso electoral, el decrecimiento económico
y las propuestas de reforma a la Ley 100, permiten afirmar
que el pronóstico para el sector seguirá siendo
reservado en el futuro próximo.
"Estamos en un año electoral y el sector salud
no está aislado de lo que sucede en las urnas. El
régimen subsidiado y la atención de los vinculados
tiene que ver mucho con las decisiones políticas.
Por lo tanto, el ambiente político va a afectar de
manera importante la prestación de servicios en estos
regímenes. Infortunadamente, el país se ha
politizado en extremo, y eso es bastante inconveniente porque
muchas decisiones pasan por ese filtro", indicó
Gómez.
Y en las perspectivas económicas, señaló:
"La salud es bastante sensible, porque el crecimiento
de las coberturas y la atención están anclados
de manera directa al crecimiento del empleo, pues la gran
plataforma del Sistema es el régimen contributivo
y éste, obviamente, está apalancado en la
vinculación laboral".
En el Informe del Consejo Nacional de Seguridad Social de
Salud al Congreso de la República en junio pasado,
existía una proyección macroeconómica
de que el Sistema de Salud en el año 2001 iba a terminar
compensado, pero terminó con un ejercicio deficitario.
"Lo anterior permite afirmar que la perspectiva macroeconómica
para salud este año es gris, porque si no rompemos
la tendencia de decrecimiento y no se resuelve el problema
del desempleo, difícilmente se frenará la
tendencia de déficit en el sistema. Este problema
se reflejará en todo: tarifas, prestación
del servicio, calidad, coberturas, programas de promoción
y prevención, atención médica, etc.",
indicó Gómez.
"No reformar por reformar"
En las propuestas de reforma que cursan en el Congreso de
la República y en las de algunos sectores y actores
de la sociedad colombiana, Gómez fue enfático
en señalar que no expresan ni contienen propuestas
contundentes para satisfacer las necesidades del sector,
sino que obedecen a intereses puntuales que en último
término sólo benefician a esos pequeños
grupos que las defienden.
"En el debate hay propuestas nocivas que afectan los
recursos de salud, como ocurrió con la aprobada Ley
de Transferencias. Todos los proyectos de reforma a la Ley
100 son fragmentarios, no toman la Ley en su contexto general.
El Sistema General de Seguridad Social fue cuidadosamente
planificado y se fundamentó en premisas de políticas
generales de aseguramiento de salud en el mundo, así
como a una revisión de la Constitución colombiana.
Hoy, esas premisas no se han dado y la práctica ha
dejado ver muchas cosas que eran imposibles de controlar
en el estudio", agregó Gómez.
Como ejemplos, menciona que al formularse la Ley 100, las
tasas de crecimiento permitían pensar en una estabilidad,
las condiciones de seguridad eran otras, y la nueva Constitución
ofrecía un panorama político de tranquilidad.
Sin embargo, hoy día las tasas de crecimiento están
muy por debajo de lo que ni el más pesimista imaginaba,
el desempleo alcanzó niveles no esperados, no se
han dado los supuestos administrativos proyectados ni la
eficiencia planteada, y la corrupción ha estado en
sus más altos niveles, hasta el punto de que por
ejemplo, en el sector subsidiado se calcula que de cada
peso que sale para la atención de pacientes, finalmente
sólo 23 centavos le llegan a las personas.
"Debido a las condiciones que se han dado, el Sistema
tenía un nivel de flexibilidad que hoy se está
rompiendo, éste ha soportado muchas cosas, pero las
condiciones macroeconómicas actuales ya no lo hacen
tan viable bajo los supuestos en que se planteó.
Esto es sin lugar a dudas lo que tendría que motivar
una reforma", argumenta el directivo de la Andi.
"Pero el Sistema no se puede reformar por reformar,
existen actores que quieren reformar la Ley a toda costa
porque ésta los perjudica, y ese no puede ser un
criterio para reformarla. Muchas personas esgrimen criterios
no técnicos ni relacionados con la realidad del país,
que no buscan lo que Colombia necesita reformar frente a
los vacíos de la legislación", agregó
Gómez.
También mencionó los debates que se han dado
y frente a los cuales aún hoy no se ha avanzado nada
por las implicaciones que tienen. "Lo primero que habría
que reformar es todo lo que tiene que ver con el flujo de
recursos en el régimen subsidiado. Hay que simplificar
la manera en que fluyen los dineros, pues hay ejemplos en
este régimen que muestran como desde el momento en
que sale un peso para el sector salud hasta que finalmente
llega a su destino, pasan más de 520 días,
entonces el sector salud es el único sector del país
y diría yo del mundo, que no tiene conciencia de
lo que cuesta el dinero en el tiempo. Así, el sistema
de salud en el régimen subsidiado es absolutamente
especulativo y se privilegia el negocio que se hace cuando
se guarda el dinero", indica Gómez.
Este aspecto requiere urgente resolución aunque encuentra
una enorme dificultad, pues no es un secreto que quienes
controlan el régimen subsidiado son los políticos,
alcaldes, secretarios de Salud, de Hacienda y en último
término, los caciques electorales, quienes manejan
entre 2 y 3 billones de pesos al año. Agrega Gómez,
"que a la clase política no le conviene que
se modifique en este sentido la Ley, pues es quitarle un
apalancamiento financiero a la politiquería".
Otra gran reforma implicaría unificar regímenes
especiales contenidos en la Ley 100, donde hay un millón
y medio de personas que le cuestan al país más
o menos la quinta parte de lo que vale todo el Sistema de
Salud. Fuerzas Armadas, magisterio, Congreso de la República,
universidades, periodistas, etc., tienen un tratamiento
aparte muy conveniente para ellos, pero terriblemente malo
para el Sistema. "Eso hay que desmontarlo, porque no
pueden existir ciudadanos de primera y de segunda categoría:
o llevamos los regímenes especiales a donde está
todo el mundo o subimos el Sistema General de Seguridad
Social a los estándares de esta minoría, lo
que obviamente es imposible".
"En general las reformas que habría que hacer
realmente no son mayores, salvo las citadas anteriormente.
Habría que hacer ajustes operativos frente a la evasión
y la elusión, ya que hoy el costo por estas situaciones
se calcula en la tercera parte de lo que vale el Sistema.
Eso se resolvería con una ley que permita la identificación
mediante un Registro Unico de Aportantes"
"Igualmente, nuestra sociedad tiene un 20 o 21% de
desempleo, mientras que un alto porcentaje de los empleados
hacen parte del subempleo o el empleo informal, convirtiéndose
en la población sánduche que no le paga nada
al Sistema pero demanda del mismo su atención, por
lo que se debería contar con mecanismos que le permitan
a esta gran cantidad de colombianos entrar a aportar",
agregó el directivo de la Andi.
Otro asunto por resolver sería el de riesgos profesionales,
mal estructurado dentro del Sistema, pues en el pasado hacía
parte de la salud y hoy funciona como un asunto aparte,
con unas utilidades inmensamente grandes. "Habría
que hacer unos ajustes dentro de la Ley para coordinar riesgos
profesionales con la prestación del Plan Obligatorio
de Salud", indicó Gómez.
En conclusión, este analista afirmó que el
panorama indica que "vamos a seguir dejando progresar
dificultades que pudiéramos corregir, pero lo más
grave es que para este año se proyecta una pérdida
del Sistema de Seguridad Social en Colombia de $16.000 millones.
Si no se hacen las correcciones de fondo, se va a tener
un problema muy serio".
Desde adentro
El análisis de las perspectivas del sector salud
tiene otros actores, personajes que acompañan la
discusión política desde el mismo centro del
debate, en el Congreso de la República, donde se
cuece ese plato del cual dependemos todos los colombianos.
El congresista Dieb Maloof afirmó que en el primer
semestre se dará segundo debate al Proyecto de Ley
129 de 2000, donde básicamente se definirán
asuntos como la regulación de la intermediación
entre las EPS y las IPS, situación que ha acabado
con muchas IPS privadas y públicas. "Queremos
soportar una reglamentación especial para que las
EPS continúen siendo EPS, y las IPS sólo sean
IPS, y no como ahora, donde las EPS pueden ser IPS construyendo
clínicas por todos lados".
El parlamentario señaló además que
"se considera la posibilidad de libre escogencia por
parte del usuario, de la IPS pública o privada y
del profesional que lo atenderá"; también
defendió las modificaciones a la Ley de Transferencias,
pues en su concepto estos dineros que recibe el sector salud
con destinación específica, no se verán
sometidos a la mala utilización. Asimismo, recalcó
en la creación del Centro Único de Recaudo
con una Subcuenta especial de Alto Costo, porque "esto
significa que vamos a tener un sistema único de información
nacional".
Y concluyó Maloof: "Otros puntos son la dignidad
y la remuneración de los profesionales del sector,
buscando que se ajusten a la realidad y al ejercicio; la
reforma a la Supersalud, para que cumpla adecuadamente su
función; y el logro del respaldo estatal para sacar
de la crisis a entidades como Caprecom, Cajanal y otras,
con un plan de choque a corto plazo".
Por último, el diputado antioqueño Juan Alberto
Toro, consideró que en las perspectivas se debe tener
en cuenta el aumento de recursos para el sector salud en
el 2002, por cerca de $500.000 millones, dineros que van
destinados directamente a prevención y promoción
en los regímenes subsidiado y vinculado, a través
de las Secretarías y Seccionales de Salud. "De
ahí que nos tocará trabajar en eficiencia
y efectividad de esos recursos", concluyó.
