Reestructuración hospitalaria ¿Falacias montadas sobre falacias? Omaira Arbeláez Echeverri - Periodista elpulso@elhospital.org.co En un país donde los gastos en salud significan pérdida e iliquidez, y reestructurar se asume como recortar gastos y personal, el futuro no es incierto, sino pérfido. Este es un país de mentiras, con un realismo mágico que aterra a la Justicia y mueve con voz de culebrero antioqueño de Parque de Bolívar los movimientos de las masas, las estadísticas, los medios de comunicación, los informes a la OMS, la economía, los intereses sociales y políticos y claro, la salud, con todo lo que ella tiene de sublime y de trágico, como presentarse ante la OPS con un 56.2% de población con cobertura en salud, mientras Asmedas dicen que es del 52% y un senador asegura ante el Congreso que todo es falso porque sólo llega a 36% (Gustavo Petro, Legislatura 2001). Pero como en los círculos de Parque cuando "Margarita aquieta su cascabel", unos se acercan y compran la pomadita milagrosa que alivia todos los males y otros vuelven a la realidad con la cabeza agachada y sólo quedan en el escenario los desempleados, los vagos y "los patos", quienes tienen el tiempo para ver gratis el teatro callejero y seguir con la risa que provoca el espectáculo. Porque, si de algo se ufanan los latinos, es de reírse de sus propias tragedias y de sí mismos, sin miedo, con toda la gracia aquella de "tenerse confianza para hacer el ridículo", aunque en términos de estadísticas y de salud, estos últimos "patos" harían parte del famoso paquete de "vinculados", quienes según las estadísticas arriba señaladas, con todas sus variantes, podrían ser del 43.8%, 48% o 64% y esto sería sólo una anécdota, sino fuera porque es precisamente de la atención de esos "vinculados", porque quienes nadie paga, que se genera el famoso "exceso de facturación", que realmente significa quiebre, cierre o liquidación de los hospitales públicos a los cuales se les adeuda hoy $1.5 billones, de acuerdo con cálculos efectuados por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) a enero de 2004. Por eso cuando con toda seriedad el Ministerio de la Protección Social habla de reestructurar, rediseñar y modernizar hospitales y dice contar con un efectivo de US$90 millones, quienes escuchan con atención la propuesta no vacilan en señalar que "hay que reestructurar la reestructuración propuesta por el Ministerio", y no es en son de chiste, porque aunque claro, -no faltan las sonrisas maliciosas de quienes escuchan- lo aseveró Juan Carlos Giraldo Valencia, el propio director de la ACHC, para quienes esos verbos del Ministerio no tienen sentido en función de planeación, porque lo primero que se aprende cuando se quiere hacer un proyecto es a "utilizar verbos medibles", es decir, que permitan cuantificar, definir vida útil, fases, entre otros parámetros. Desde la perspectiva de la Dirección General de Calidad del Ministerio, encargada de la parte operativa del proyecto de reestructuración, rediseño y modernización, sería perfectamente "medible" porque cada palabrita significa una etapa del proceso, por ejecutarse del 2004 al 2007, y "cuantificable" porque su visión de reestructuración está centrada en el aspecto financiero: ingresos, costos, en síntesis "productividad vs costos- eficiencias", -todo muy matemático- y recorte de personal con sicóloga a bordo (se calculaban extraoficialmente 25.000 despidos en 2003) y con una metodología sustentada en documentos sobre: redes hospitalarias con viabilidad a 10 años; diagnósticos, inventarios de oferta y demanda; y perfiles epidemiológicos, como detalladamente le explicó a El Pulso Blanca Elvira Cajigas, Directora de Calidad del Ministerio (Ver página 3) Lo cierto es que aquellas instituciones que ya han vivido hasta cinco veces esa "reestructuración" en la historia del país no saben si reír o llorar, porque siguen en alto riesgo de supervivencia como se lo confesó a nuestro periódico en mayo del 2001, el presidente de la Asociación de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos de Antioquia (AESA), José Darío Rojas, quien entonces señaló que a pesar de reestructurar la planta de cargos hasta cinco veces no alcanzaban el equilibrio económico, no por falta de "buena gestión, sino porque a muchos de ellos no les pagan todos los servicios que prestan", y su testimonio se volvió un referente. Por eso cuando el Ministerio habla de reestructuración, los trabajadores y sus sindicatos entienden despidos y no es para menos: Entre el 2000 y el 2002 salieron 12.000 trabajadores y esperan que salgan 60.000, con la coincidencia agravante, según Anthoc, de que "curiosamente cuando se inician los procesos de reestructuración de los hospitales, inmediatamente se incrementan las amenazas contra dirigentes y activistas de la salud, con sus consecuencias. A la fecha (noviembre de 2003) han sido asesinados 92 dirigentes de Anthoc, hay 550 desplazados y amenazados, y 12 desaparecidos" y esto sin contar aquellos que aún trabajando no reciben salarios de 6 meses a 3 años (http://colombia.indymedia.org/news/2002/12/791.php, http://colombia.indymedia.org/news/2003/01/1108.php, y http://colombia.indymedia.org/features/salud/index.php ) No es de extrañar entonces que para el director de ACHC, Juan Carlos Giraldo, desde su propia vivencia en el sector, la solución de la reestructuración del Ministerio, que "siempre se ha centrado en eso: reducir las nóminas", maquillándola con nombres genéricos y despectivos como ineficiencia o sobrecostos, no puede continuar. Para el director, "el gobierno no se puede seguir metiendo mentiras", y lo dice con base en un estudio de la Academia Nacional de Medicina y en otro de la ACHC, realizado con 400 entidades, con seguimiento en los últimos 10 años. En este último se demuestra que los gastos administrativos, especialmente por nómina se mantienen estables (60%) y los hospitales de II y III nivel lograron sustituir en la misma tasa los recursos que le quitaron del situado fiscal con venta de servicios (30%), pero todos tenían el mismo problema (públicos y privados): cartera morosa, cuentas por cobrar acumuladas de difícil o imposible recaudo. Es decir, se vende mucho, pero no recuperan o recuperan tarde y sin intereses. Y a todo lo anterior le añade una perlita de magia negra: aún no se excluye de las liquidaciones de entidades, las deudas con la red de prestadores públicos mediante un Decreto, estilo 050. Por esta razón, explica, "los reestructurados" vuelven a afrontar la crisis a los dos o tres años, porque la solución no está en el despido de personal (que algunos llaman "recorte de gastos" y que olvida "reestructurar ingresos"), sino en cobertura total de aseguramiento con un doliente por cada paciente, sea ARS o EPS. Y reitera que aumentar los ingresos en hospitales, significa pagos oportunos, buenas tarifas y contratos favorables bajo garantía estatal, porque no se pide nada: sólo se exige reconocimiento a un trabajo profesional, ético y de calidad. El hechizo de la inercia En ese contexto fantástico de la cobertura total que propone la ACHC, esta sí implicaría inventarse un plan para los vinculados que sea costeable, cierto, con base en ingeniería financiera y revisando la política de subsidios de oferta en demanda. Porque en el sector es claro que atención a la población vinculada, equivale a "exceso de facturación", lo que significa "plata que no le van a pagar a los hospitales", porque el Estado en general no reconoce ese dinero. Giraldo Valencia observa "inercia en el aseguramiento", porque mientras los asegurados están estáticos, los vinculados crecen al 1% o 2% anual y es precisamente esa población la que consulta en los hospitales públicos. Si el filósofo francés René Descartes (1596-1650) hubiese nacido en la Colombia actual, habría tenido en el sector salud todo el espacio científico para demostrar el por qué de su "duda metódica" con su agudeza matemática, puesto que ninguna información es totalmente confiable en materia de cifras y ninguna estadística está lo suficientemente actualizada para validarla como un absoluto, más cuando un nuevo Censo le demandaría al Dane $174.000 millones, pero si no se disponen de los recursos para realizarlo en el 2005, es casi seguro que ya no se efectuará. Así, lo que se reprocha a los entes chicos del sector (hospitales y municipios) en lo administrativo y lo económico, no deja de existir con mayor impacto de caos, en sumas mayores y con similares problemas en el Viceministerio o en la Superintendencia de Salud. Para la muestra basta sólo con recorrer más de 250 archivos de la Contraloría que de una u otra forma muestran ese caos, que para bien o para mal, según los ojos que lo miren, crecieron con el nacimiento de la Ley 100 de 1993, y no porque antes no se presentaran problemas administrativos, hospitales en crisis, platas perdidas que hacen parte de paquetes de millones y billones que se pierden o se van, que se acaparan o se abandonan, que se ponen a rentar allá (TES) cuando deberían estar invertidas aquí; lo que pasa es que ahora se sumaron muchos billones más (10% PIB), hay muchos más dolientes -públicos y privados-, una avalancha de normas jurídicas que no para de crecer y personas que antes rogaban o se sentían "agradecidos" por la obra asistencial o "de caridad", hoy levantan la cabeza y exigen derechos, demandan calidad o instauran acciones populares o tutelas para hacerse valer. Y eso que a esta última, este febrero bisiesto asociado con tragedias en la tradición popular, la puso a titubear tras ser uno de los últimos mecanismos legales que queda a la población para hacer valer sus derechos fundamentales, consignados en la Constitución del 91. La tutela se puso en peligro de venirse abajo con la Reforma a la Justicia que sin sonrojarse propuso el Presidente en un proyecto de ley, en una jugada que el ministro de Interior y Justicia, Sabas Pretelt calificó de audaz (Caracol radio, febrero 25 de 2004), más cuando tuvo la ventaja para el Ejecutivo de haber amarrado la libre deliberación de muchos integrantes del poder legislativo y de algunos partidos mediante el famoso documento del Acuerdo político para reformar la justicia, el Estado y la economía, que salió para ser firmado tan rápido como un as bajo la manga del mango y ante ese deslumbramiento -y sin tiempo siquiera de un día para reflexionar- se comprometieron 242 senadores y algunos prestigiosos líderes de gran trayectoria en el ramo, logrando así el presidente el pasado 17 de febrero su propio "congresito" con "comisiones" y todo. Como si saltara un conejo del sombrero del mago, desde 1886 con la pasada Carta, no se presentaba una jugada tan "audaz" para intentar lograr mediante un plumazo el derrumbe de los pilares básicos de la Constitución del 91. Cortes y magistrados saltaron de inmediato a la palestra pública a sentar con indignación un histórico rechazo al proyecto de ley, considerando que además de demostrar las claras intenciones de la rama Ejecutiva por consumir la independencia del poder judicial y acabar con el impacto de la valiosa tutela, porque a su juicio, sentencia: "respecto de las libertades básicas, y en relación con los derechos sociales, como la salud y la educación, se impide que el juez de tutela imparta órdenes efectivas para que las autoridades administrativas, en ejercicio de sus competencias, protejan los derechos constitucionales", según la Corte Constitucional. Toda la prensa que divulgó la noticia del As mágico del Acuerdo Político, días después tuvieron que dar cuenta del salto escandaloso del "conejo", dando un amplio despliegue a la contundente indignación de las Cortes y poniendo en evidencia que a muchos ciudadanos sólo le quedaba lo que hicieran en su favor los congresistas que no firmaron "el cheque en blanco al gobierno" (Revistas Semana y Cambio, febrero 23 de 2004). De magos a cifras Con tutelas o sin ellas, los hospitales tienen que seguir cumpliendo su labor y por ende las reformas seguirán de moda, aunque se corra el riesgo de que pase lo del famoso graffiti: "que todo cambie, para que nada se transforme". Más desde la perspectiva económica sobre la reestructuración de los hospitales, es interesante anotar otro "fenómeno del realismo mágico" que la acompaña. Según un reporte de auditoría de la Contraloría General de la República (CGR), abril del 2002, el Ministerio de Salud estimaba que el costo de sanear la red pública de servicios de salud nacional ascendía a $1,5 billones -pesos a octubre de 2001- "distribuidos en $1,1 billones correspondientes al costo del proceso de reestructuración y 0,4 billones al déficit de los hospitales", lo cual entonces equivalía al a 0,78% del PIB. La Contraloría advirtió entonces que " este programa debía convertirse en una prioridad dentro del gasto público en salud" puesto que se convertía en una forma "para avanzar en la eficiencia de la red pública de servicio". Teniendo en cuenta el devaluado costo actual del dólar ($2.650) estos $1.5 billones equivaldrían hoy a algo más US$566 millones, una diferencia notoria con los US$90 millones asignados para el cuatrienio 2004-2007, de los cuales US$18 millones son contrapartida de la Nación y el resto un crédito condonable del BID otorgado en enero de 2004. En síntesis, la diferencia radica en US$476 millones. Y eso que en 1998 ante la plenaria del Congreso, el entonces Contralor aseveró que en la evaluación efectuada al Ministerio de Salud se encontró "la existencia del crédito externo 910 OC/CO, otorgado por el BID, denominado Apoyo a la Reforma del sector de la salud, por un monto total de US$63 millones" para un programa de 4 años, a partir de abril de 1996, basado en un Estudio de la Universidad de Harvard sobre la aplicación de la Reforma con miras a maximizar los resultados de la Ley 100 al ofrecer herramientas para apoyar el proceso con asistencia técnica y capacitación. Pero advirtió que el programa estaba paralizado, por "dificultades en la creación de la Unidad Técnico-científica" que implicaba que el BID no iniciaría los desembolsos, porque la entidad exigía dicha Unidad con el fin de lograr plena aplicación de la normatividad para "evaluar su impacto y conveniencia, antes de plantear modificaciones". Y… ¡desapareció! Cuando se habla de reestructuración de hospitales y con millones de dólares a bordo, la gente del común se siente feliz e imagina modernas infraestructuras tecnológicas y físicas atendidas por profesionales super-calificados, éticos, amables y suficientes para atender sus demandas de salud; los expertos del área en salud pública esperarían que estos servicios revelaran una transformación sustancial en los indicadores de calidad técnica médica y de morbi-mortalidad de gran impacto y de real beneficio para la vida de todos los colombianos, mientras los directores de los hospitales universitarios se verían protegidos en honor a su labor académica y docente asistencial. Sin embargo, esto sería ponerse en una situación romántica frente a los reales alcances del programa del Ministerio, detrás de los cuales subyace el planteamiento de redes hospitalarias que a su vez podrían esconder la cuestionada integración vertical, sobre la cual apenas se empieza a discutir en el país sus pros y sus contras, por el tipo de relaciones que ésta implica entre aseguradoras y prestadoras, que pueden ser desde muy éticas y de gran calidad hasta perversas y nocivas para el sistema y los usuarios; especialmente cuando no existe un ejercicio real de control público ni ciudadano y cuando nadie exige cuentas en salud pública. Pero la economía está ahí y sin recursos nada puede hacerse, pero expertos en estas lides como el gerente de la Clínica Medellín, Luis Ignacio Mejía, asegura que si el gobierno estableciera un manual de tarifas justo, todos pagaran a tiempo y se pusiera al frente de los hospitales gerentes expertos en gestión, que trabajen bajo un estilo de dirección como si estuviesen sometidos al artículo 222 del Código del Comercio, que puedan ser llamados a cuentas y respondan con calidad y eficiencia, el panorama sería muy diferente: "La dimensión de la reestructuración hospitalaria sería muy interesante, se evaluaría la calidad, la oportunidad en la atención y el impacto que se tienen sobre la salud pública, puesto que el tema económico pasaría a un segundo plano". Muy sabiamente dijo a este periódico en la edición de febrero 2004 el consultor en salud pública Abel Castaño: "Si no hay competencia en la calidad técnica, la competencia se centra en cosas que no son importantes". Más el criterio de este gobierno, desde la visión del extinto ministro Juan Luis Londoño (q.e.p.d) ha sido muy clara: “lo que no funciona se acaba y por ello las adiciones presupuestales desaparecerán de los rubros oficiales”. Hasta los más optimistas saben que los servicios de salud pública en el mundo siempre han requerido de inyecciones presupuestales del gobierno, como decía el director de la ACHC: "La crisis hospitalaria es estructural, son proyectos viables e indispensables socialmente, pero no siempre son superavitarios", y por ello "los gobiernos en todo el mundo, tienen que hacer siempre apropiaciones para salvar las crisis de los hospitales". Así, como en "El Nacimiento de la Tragedia", queda entre nosotros como el aire que respiramos la reflexión del alemán Friedrich Nietzsche: "Los filósofos antiguos, los mismos escépticos, tenían la verdad. Nosotros no tenemos ni siquiera la convicción de haberla perdido". Más información... Reestructuración hospitalaria - ¿Falacias montadas sobre falacias? Este es un país de mentiras, con un realismo mágico que aterra a la Justicia y mueve con voz de culebrero antioqueño de Parque de Bolívar los movimientos de las masas, las estadísticas, los medios de comunicación, los informes a la OMS, la economía, los intereses sociales y políticos y claro, la salud, con todo lo que ella tiene de sublime y de trágico... Ministerio de la Protección Social - Reestructuración hospitalaria como estrategia de gobierno En ejecución del Plan Nacional de Desarrollo y de la política de prestación de servicios establecida en la Ley 715 de 2001 y el Documento Conpes 3204 de 2002, el Ministerio de la Protección Social ha venido desarrollando un conjunto de acciones enmarcadas en el “Programa de reorganización, rediseño y modernización de las redes de prestación de servicios de salud”... 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