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Los sistemas de salud y por ende los modelos de prestación
de servicios, sufrieron profundas transformaciones en las
últimas décadas. Ello es resultado en buena
medida, del reordenamiento económico y político
del mundo, las políticas de internacionalización
e interdependencia de los mercados financieros y la revolución
de la información, que desde mediados de los años
80 se intensificaron como parte del controvertido e irreversible
fenómeno de la globalización (Barillas, 1997)
(Prokopenko, 1998).
Este último aspecto a su vez, trae como consecuencia
en muchos países, el replanteamiento del financiamiento
público de los servicios de salud (donde está
concebido como tal), el control de la explosión de
los costos del sector y un énfasis cada vez más
marcado por el paradigma de la eficiencia, como la única
herramienta visible para alcanzar resultados cada vez más
acordes a un nivel de inversión y gasto en salud que
en algunos casos, como en Estados Unidos, supera el 14% del
PIB (López y Ortún, 1998).
Estos argumentos, más de corte estrictamente económico
y de gestión empresarial que de tipo sanitario propiamente
dicho, generó una oleada de reformas “privatizadoras”
en América Latina sin precedentes en su historia reciente,
y que de hecho, afectan al sector de salud y a algunos otros
(educación, seguridad social), que desde décadas
eran de predominio casi absoluto del Estado, sin que este
haya procurado tampoco demostrar niveles de eficiencia, calidad
y eficacia que permitieran mantener una elevada satisfacción
entre la población, y por tanto, una defensa lógica
del estamento público como garante de equidad y cohesión
social.
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| Transición
del modelo clásico segmentado hacia un nuevo modelo de
red integrada de servicios asistenciales |
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Es en este contexto
que los sistemas públicos y sus organizaciones solamente
podrán legitimarse y ganar el espacio social que la población
demanda, si su gestión desde lo público y con
elementos claramente empresariales, demuestra elevados estándares
de actuación y desarrollo corporativo que permitan la
rentabilidad social y por que no, financiera, del conjunto de
sus prestaciones. Desde la política pública son
varias las consideraciones cuando se trata de defender la premisa
de la empresarización o de reorganizar la gestión
pública en salud. Trataré de resumir los más
significativos (Moreu, 1998):
- El sector público deberá moverse en lo posible,
en un entorno de mercado planificado que estimule la competencia
y la competitividad, pero sin erosionar la equidad.
- El sector público dentro de sus estrategias, deberá
prestar más atención a los verdaderos resultados
de su gestión (efectividad, calidad en la atención,
satis-facción, reducción de sobrecostos), más
que al cumplimiento exclusivo de los presupuestos.
- El sector público debe enmarcarse más en su
Misión y Objetivos Estratégicos, sin perderse
en el simple cumplimiento de normas.
- Para el sector público, el ciudadano no es un simple
usuario o cliente: es un “ciudadano-cliente”, al que
debe satisfacer sus necesidades, no las de la burocracia.
- El sector público ha de ser y seguir siendo, un punto
de referencia para la sociedad civil, animándola a apoyar
iniciativas tendientes a resolver sus problemas.
Con base en esto, es mucho más fácil asumir el
por qué se hace indispensable y de hecho inaplazable,
el buscar fórmulas de organización y trabajo conjunto
entre hospitales públicos, que sin detrimento de su clara
responsabilidad social, pero con ánimo de un mayor desarrollo
organizacional y corporativo, logren en el corto y mediano plazo
alcanzar niveles muy superiores a efectividad y eficiencia que
les permita alcanzar un mayor nivel de competencia dentro del
mercado.
Por otra parte, y como resultado de la separación de
funciones entre el financiamiento, compra (como manifestación
tangible del aseguramiento) y prestación de servicios,
muchos sistemas de salud iniciaron el proceso de modernización
y tecnificación de sus relaciones organizativas, tendientes
a brindar condiciones de mayor transparencia de cara al financiador
y en ocasiones como simple respuesta adaptativa a cambios normativos
que redireccionan el flujo de recursos dentro del sistema (Sojo,
2000).
Es así como en las reformas colombiana, chilena, costarricense
y actualmente en República Dominicana, se están
proponiendo e incluso ensayando diversas formas de gestión
de las estructuras de prestación de servicios, que superan
ampliamente el modelo clásico de la gestión individual
de instituciones, dando paso a propuestas organizativas cada
vez más audaces y orientadas hacia la integración
de la mayor cantidad de recursos humanos, tecnológicos,
financieros y físicos posibles, a través de “networks”
o alianzas estratégicas tendientes a la búsqueda
de economías de escala, integración de niveles
asistenciales, contención de costos operacionales, y
en general, de mayores capacidades y experiencias corporativas
centradas en una misma estrategia de operación.
Innovaciones en los modelos organizativos
En el entorno de los servicios de salud existen dos grandes
tipos de interrelaciones entre las instituciones prestadoras
de servicios: las muy conocidas “relaciones de mercado”
propias de los entornos mayoritariamente privados, y las “relaciones
de tipo voluntario”. Dentro de las primeras, el desarrollo
reciente del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
en Colombia generó un sinnúmero de relaciones
institucionales de este tipo, con ejemplos como las asociaciones
de tipo mercantil, las fusiones de hospitales, las compras y
adquisiciones de aseguradoras, las alianzas estratégicas
entre proveedores públicos y privados, los “outsourcing”
de servicios, las asociaciones de integración horizontal
o vertical de empresas, entre otras. Este tipo de relaciones
como su nombre lo indica, se derivan de un entorno altamente
competitivo, como parte de estrategias agresivas para lograr
altas cuotas de mercado y participación, generar grupos
de presión o “lobby” para obtener ventajas
competitivas, o establecer diferencias significativas en función
de experiencia, precios y/o economías de escala, etc.
Entre las “relaciones de tipo voluntario” hay figuras
como las asociaciones gremiales y las federaciones, que a diferencia
de las anteriores no se basan exclusivamente en una respuesta
adaptativa frente a un entorno competitivo (que existe en algunos
casos), sino que combina dos o tres aspectos: identificación
de principios y orientaciones corporativas, conformación
de “lobbys” gremiales de alto peso en las decisiones
de política, así como el desarrollo de estrategias
de supervivencia y crecimiento institucional de base asociativa.
Este tipo de asociaciones, por lo general menos regladas y normatizadas
que las primeras, se basan en un acuerdo de intereses e identificación
de sinergias (sumatoria de fuerzas), orientadas a ganar un espacio
de mayor reconocimiento social o empresarial. En esta categoría
se ubican los diversos tipos de alianzas tipo “joint venture”,
consorcios, federaciones, que buscan fundamentalmente minimizar
los riesgos inherentes al ejercicio de una función social
(hospitales públicos por ejemplo) de alto costo y baja
rentabilidad económica, y ganar un mayor posicionamiento
en contención de costos, eficiencia operacional y competitividad
dentro de mercados regulados o mayoritariamente públicos.
En este tipo de asociaciones entre empresas, se pueden ver extremos
desde aquella que simplemente se limita a una identificación
de intereses, y su compromiso no va mas allá de la simple
identificación de potenciales áreas de trabajo
conjunto (convenios de cooperación, etc.), hasta relaciones
interinstitucionales de base asociativa que originan a su vez
nuevos productos, servicios, o incluso nuevas empresas, establece
vínculos duraderos y diseñan estrategias de competitividad
conjunta que ayudan a posicionar a la alianza en sí misma,
como a las empresas que hácen parte de ella.
El nivel de desarrollo de tanto las relaciones de mercado como
las voluntarias ha tenido un amplio avance en las últimas
décadas dentro del mundo empresarial, y especialmente
en el sector salud este hecho ha sido relevante en los últimos
diez años (Belenes, 1996).
En Estados Unidos con el auge del modelo de “managed care”
o atención gestionada, el advenimiento de múltiples
modelos asociativos y de relación interinstitucional
entre hospitales, aseguradores, grupos profesionales y empresas
de todo tipo, tiene un muy amplio desarrollo. En Europa este
proceso ha sido menos intenso, dadas las condiciones mayoritariamente
públicas de muchos sistemas sanitarios de la región,
que si bien no han sido ajenos a estos desarrollos, si los han
adoptado con menos intensidad (España, Reino Unido, Holanda,
Francia), destacándose casos como el inglés en
cuanto a modelos asociativos entre centros de atención
primaria y grupos profesionales (GPs), o en España, especialmente
en Cataluña, los consorcios públicos de hospitales
que a su vez originaron una diversidad de empresas en el ámbito
sanitario, que van desde la compra agrupada de medicamentos
o equipamiento médico, hasta empresas de asistencia técnica,
asistencia jurídica, consultoría internacional,
gestión de laboratorios o capacitación de personal.
Otras modalidades de asociación entre empresas de salud
son las denominadas “integraciones”, las cuales se
distinguen típicamente por ser de tres tipos: a) integraciones
horizontales, b) integraciones verticales, c) Integraciones
concéntricas y d) integraciones de diversificación.
Las integraciones de tipo horizontal hacen relación a
instituciones que pertenecen al mismo sector económico
con un nivel de producción de bienes o servicios idéntica
o similar. Este tipo de integración busca básicamente
los beneficios de economías de escala (disminución
de costos unitarios) con base en escalas de producción
muy superiores a las que habitualmente maneja cada empresa partícipe
por separado. Otra ventaja de este tipo de asociación
(como sucede en algunos consorcios), es que se gana efecto sinérgico
en cuanto a la curva de aprendizaje del negocio cuando los participantes
que más desarrollado tienen su esquema de gestión,
tienden a facilitar la homologación de estándares
y modelos previamente aceptados y probados.
Las integraciones de tipo vertical revisten un grado de complejidad
algo mayor que las anteriores, pueden ser “hacia atrás”
cuando la empresa que integra lo hace con otra que le suministra
materia prima por ejemplo, o “hacia delante” cuando
lo hace con un cliente. En este tipo de proceso, cuando se tiene
éxito, generalmente se logran niveles muy altos de rentabilidad,
así como una mayor fortaleza frente a la competencia.
En el campo de salud específicamente, este tipo de integración
tiene la ventaja de permitir una mayor coordinación entre
distintas líneas de servicios pertenecientes a distintas
fases del proceso de producción o de la “cadena
de valor” de cara al usuario (primer nivel, hospitales,
atención domiciliaria, ayudas diagnósticas y asegurador,
por ejemplo).
Las integraciones de tipo concéntrico, deben su nombre
a la capacidad de generar sinergias desde una alianza entre
varias empresas de diferente sector económico, pero con
objetos específicos en común. Este caso se extiende
a políticas de mercadeo conjuntas, complementariedad
de servicios, compartir redes de distribución de productos,
producción o comercialización de bienes y servicios
complementarios (como software hospitalario, equipamiento médico,
suministros, etc). Un ejemplo interesante de este tipo de integración
es el caso del Consorcio Hospitalario de Cataluña (CHC),
que mediante la creación de una sociedad anónima
de naturaleza pública abrió la posibilidad de
integrar diversos tipos de empresa alrededor del tema de salud
y de carácter complementario, a pesar de pertenecer a
distintos sectores económicos (suministros, sistemas
informáticos, consultoría, prestación de
servicios, asistencia social, equipamiento).
Finalmente, las integraciones de tipo diversificación
involucran el máximo grado de heterogeneidad, al tratarse
de empresas o negocios que aparentemente nada tienen que ver
uno con el otro. En esta modalidad confluyen empresas con distinta
orientación en cuanto a productos, servicios, clientes
y mercados. Este tipo de operaciones mucho más complejas
dan origen a los “holdings empresariales”, que a su
vez permiten la diversificación de inversiones, capitales
e infraestructura. Estas integraciones son muy utilizados en
sistemas de salud de corte liberal o de mercado (EU principalmente),
donde las inversiones de ciertos grupos empresariales originados
en el sector salud, tienden a diversificarse en sectores que
compensen riesgo y rentabilidad.
Los consorcios de hospitales
La figura de consorcio hace parte del tipo de asociación
voluntaria entre instituciones que identificando objetivos y
metas comunes, establecen una relación recíproca
de cooperación inter-administrativa que sin detrimento
de la individualidad y autonomía de cada miembro, persiga
objetivos estratégicos comunes.
La experiencia de constituir consorcios de base asociativa pública
dentro del sector salud, si bien se remonta en España,
específicamente en Cataluña a inicios de los 80´s,
es poco conocida y mucho menos experimentada en el entorno latinoamericano.
La figura de consorcio a diferencia de otras formas jurídicas
mucho más conocidas y diseminadas, tiene evidentes ventajas
en el momento de su constitución. En primer lugar establece
una separación casi obligada entre los riesgos y aportes
económicos de los consorciados, con los potenciales riesgos
e influencias políticas representadas en las administraciones
públicas propietarias de las instituciones que participan
del consorcio. En concreto, establece una separación
entre la gestión misma de la función encargada
al consorcio y los vaivenes de la política local, comúnmente
presentes en la administración pública.
De igual forma, la figura de consorcio permite combinar dos
objetivos generalmente contrapuestos entre el sector público
y el privado, o sea el interés social del primero y el
legítimo interés mercantil (beneficio) en el segundo.
La figura consorcial permite combinar estos dos aspectos sin
desmedro de ninguno, toda vez que se trata de una figura inter-administrativa
asociativa, voluntaria y que respeta la orientación,
finalidad pública y autonomía de sus miembros,
pero que los representa empresarialmente dentro de un mercado
de servicios de manera estratégica y con proyección
hacia el fortalecimiento empresarial del consorcio en si mismo
y de sus asociados.
De acuerdo con esto se podría definir un Consorcio Hospitalario
Público como: “Una fórmula orgánica
de colaboración inter-administrativa, que responde a
la necesidad de compartir con otras administraciones públicas
la prestación de un servicio público de interés
general, siendo posible la concurrencia de entidades privadas
sin ánimo de lucro”. Vista así la figura
de consorcio, se orienta a la sumatoria de esfuerzos entre administraciones
e instituciones públicas que identificadas por su naturaleza,
carácter y finalidad pública, aúnan esfuerzos
alrededor del bien común y con criterio empresarial en
todas sus actuaciones.
Las principales características
de este tipo de consorcios serían:
- Confirmarse como un ente jurídico público con
personalidad jurídica propia, de carácter asociativo
- Caracterizarse por poseer independencia para realizar su actividad
- Regirse por sus propios estatutos, que han de regular su régimen
orgánico, funcional, financiero y patrimonial.
- Mantener la asociación voluntaria de sus miembros
- Acogerse en respuesta sus estatutos, a cualquier fórmula
de gestión, directa o indirecta.
- Los constituyentes pueden establecer el número de representantes
en los órganos de gobierno, en función del peso
específico de cada uno.
- Para efecto de compras, suministros y gestión de insumos,
el consorcio se ha de someter a las normas de la contratación
administrativa o a las que primen en su marco jurídico
de referencia según sea el caso. La contratación
del personal se hará bajo el régimen laboral.
Sin detrimento de cualquier otra ca-racterística establecida
desde la constitución de sus estatutos, las anteriores
son las características más comunes a la mayoría
de consorcios hospitalarios de base asociativa pública.
Claro está que dado su carácter de relación
inter-administrativa, serán estas últimas (las
administraciones que lo conforman), las que determinen el régimen
jurídico que aplique en cada caso.
Reflexiones finales
Para el caso que nos ocupa, las distintas modalidades existentes
para organizar y gestionar un conjunto de prestadores públicos,
en función de avanzar en su propio desarrollo individual
y colectivo, habrán de ajustarse al tipo de modelo de
prestación de servicios imperante en cada sistema y a
las características del marco normativo y operacional
que rodee el ejercicio de la función pública /
privada existente.
Es así como la experiencia de otros entornos, aún
se halle ampliamente demostrada su efectividad dentro del marco
de la operación del entorno de origen, no por esto garantiza
“per se” condiciones de total adaptabilidad a otros
entornos que respondan a condiciones disímiles de oferta
y demanda de servicios. Este hecho se constituye de vital importancia
cuando se trata de asistir a decisiones de política pública
dentro de sistemas caracterizados por su alta inestabilidad
social, política o normativa, y por condiciones cambiantes
en sus modelos de financiamiento o asignación de recursos
por parte del organismo responsable (asegurador, Estado central,
territorio, según sea el caso), que de hecho afectan
y condicionan el comportamiento de los agentes económicos
del sistema, principalmente a nivel del proceso de prestación
de servicios.
El escenario presente y futuro indica una integración
cada vez más intensa entre las diversos tipos de instituciones
encargadas de la prestación de servicios de salud (Lucash,1997),
sea integrándose verticalmente a la función del
aseguramiento o simplemente, efectuando una integración
vertical entre niveles asistenciales y horizontal entre distintas
instituciones, centralizando funciones comunes, unificando criterios
de gestión, integrando tecnologías de punta y
en general adaptándose a condiciones cada vez más
exigentes del mercado de compra (aseguradores) y nuevas condiciones
regulatorias.
Lo que es cierto es que la tendencia global y latinoamericana
en especial, no constituye una excepción frente al ensayo
de diversos modelos organizativos que superen ampliamente la
atomización e individualismo histórico de los
prestadores públicos, o incluso de los privados. Aspecto
que permita entre otros, la ganancia de economías de
escala y gama que potencien la función de contención
de costos, y la mejora en la eficiencia y la calidad dentro
de mercados cada vez mas competitivos. Las tendencias cada vez
mas evidentes hacia la conformación y consolidación
de grupos regionales de comercio, las alianzas trasnacionales
para la exportación de servicios, la migración
de profesionales de una país a otro y la cada vez mayor
estandarización de los procesos asistenciales y tecnológicos,
hacen que los esfuerzos por trabajar colectivamente se conviertan
en una estrategia no solo competitiva al corto plazo, sino de
simple supervivencia empresarial (Hancock, 2000) (IOM,2001)
(Bezold, 1996). |
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