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Reflexión del mes
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“Se está
constituyendo una dictadura del relativismo que no reconoce
nada como definitivo y que deja como última medida
sólo el propio yo y sus deseos. Tenemos que dejar una
huella que quede. Todos los hombres quieren dejar una huella
que queda. ¿Pero qué queda? El dinero no. Los
edificios tampoco. Los libros menos. Después de un
tiempo todas esas cosas desaparecen. La única cosa
que es eterna es el alma humana, el hombre creado por Dios
para la eternidad. El fruto de lo que hemos sembrado en las
almas: el amor, el conocimiento, el gesto capaz de tocar el
corazón, la palabra que abre el alma a la alegría
del Señor”
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Reflexión
del cardenal y teólogo alemán Joseph Ratzinger
(n. 1927), pronunciada en la homilía anterior al cónclave
que lo eligiera como Santo Padre de la Iglesia Católica
el martes 19 de abril de 2005.
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¿Quién le teme
a la regulación?
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| Jairo
Humberto Restrepo Zea - Coordinador, Grupo de Economía
de la Salud - GES- Centro de Investigaciones Económicas,
Universidad de Antioquia - jairo@catios.udea.edu.co - elpulso@elhospital.org.co |
SEl
Sistema General de Seguridad Social en Salud, adoptado en 1993,
introdujo principios, metas y estrategias innovadoras en el
marco de los sistemas de salud de América Latina y los
países menos desarrollados: los objetivos del sistema
son “regular el servicio público esencial de salud
y crear condiciones de acceso de toda la población al
servicio en todos los niveles de atención” (Ley
100, art. 152). En otras palabras, el país le apostó
a la cobertura universal del seguro de salud como estrategia
para el acceso y asumió la regulación como una
función esencial del sistema de salud para contener o
evitar los fallos de mercado que caracterizan a la salud.
La regulación presenta dos dimensiones que fueron abordadas
por esta reforma. Por un lado, su contenido se refiere a variables
e instrumentos de regulación, como la Unidad de Pago
por Capitación -UPC-, el Plan Obligatorio de Salud -POS-
y los copagos y las cuotas moderadoras, a nivel macro; además,
a nivel micro se cuenta con normas para la entrada al mercado
de aseguramiento (EPS) y prestación de servicios (IPS),
así como para la permanencia en dichos mercados.
Por otro lado, la regulación como proceso se refiere
a la manera como la función se pone en marcha, por parte
de qué agentes y bajo qué reglas de elección.
En este caso, el aspecto más destacado ha sido la creación
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el cual
se adoptan las principales decisiones para la operación
del sistema (caso UPC y POS), organismo que además de
servir como regulador también debe administrar el Fondo
de Solidaridad y Garantía -Fosyga- y ser un espacio de
concertación entre los diferentes agentes que conforman
el sistema.
Varios trabajos y opiniones, desde la presentación del
Informe Harvard en 1996, han puesto en evidencia que la regulación
efectiva es bastante débil, con normas inestables y la
captura de intereses por parte de los propios agentes regulados,
quienes ejercen el poder y su influencia de una manera muy desigual
(1). Además, la información no reviste el carácter
de bien público y las normas no tienen una buena vigilancia
sobre su cumplimiento y mucho menos existen sanciones que enseñen
su violación o evasión.
Sin embargo, en la discusión sobre la reforma a la Ley
100 no se plantean cambios importantes en este aspecto y más
bien parece existir el interés por perpetuar la baja
capacidad de regulación, fortalecer el papel de los grupos
de interés y formalizar un mayor poder en el Ministerio
de la Protección Social para manejar los asuntos técnicos
del sistema, sin autonomía e independencia para el Consejo.
Es así como en el proyecto de ley 052 que se encuentra
en debate para la plenaria del Senado, se propone la reducción
de 14 a 13 miembros, con participación a unos actores
o gremios que antes no tenían asiento con voto (es el
caso de las EPS del régimen subsidiado y las Empresas
Sociales del Estado, diferenciadas éstas de las IPS privadas).
Además, de manera muy tímida, se establece una
secretaría técnica conformada por funcionarios
del Ministerio y se dice que este organismo contratará
los estudios necesarios en materia de evaluación de tecnología,
de medicamentos y de los planes de beneficios.
Hay además dos asuntos en el proyecto que llaman la atención.
Por una parte, se advierte que las decisiones con implicaciones
fiscales y sobre la calidad del servicio requieren del concepto
previo favorable del Ministerio, de modo que cabe preguntarse
cuáles decisiones no requerirían de este concepto;
por otra parte, se menciona que el valor de pagos compartidos
y de la UPC “serán revisados por lo menos una vez
por año, antes de iniciar la siguiente vigencia fiscal”,
lo cual puede traer una mayor inestabilidad en la definición
de estas variables.
Es importante, para mejorar el desempeño del sistema
e incrementar la estabilidad en las normas y la confianza por
parte de los agentes, depurar las funciones del Consejo con
énfasis en la regulación y, por tanto, modificar
su composición para que no esté atada directamente
a grupos de interés, así como revisar la articulación
del organismo con el Ministerio, la Superintendencia de Salud
y los Consejos Territoriales. Se debe propender por un Consejo
compuesto por expertos de las más altas calidades en
temas de salud, legales, económicos y técnicos,
capacitados para tratar a su interior tanto temas de mercado,
como de salud pública, acceso y financiamiento; nombrados
tanto por el Ejecutivo como por el Legislativo (previo filtro
de convocatorias meritocráticas); con una frecuencia
de nombramiento distinta a la del presidente de la república
y congresistas; con la posibilidad de hacer reelecciones; con
períodos más largos que los de representantes
políticos; con presencia de la academia y las universidades;
con una secretaría técnica que tenga personal
de planta adscrito al Consejo y que se sirva de un sistema de
información centralizado en esa instancia.
Aunque se reconocen dificultades en la emisión de normas
y entre éstas existe inestabilidad, el principal esfuerzo
debe hacerse precisamente en garantizar esa estabilidad y, ante
todo, en garantizar que exista vigilancia y que operen los mecanismos
de penas y multas para que los agentes apliquen y acaten las
normas. Es vital la existencia de un sistema de flujo de información
claro y técnicamente respaldado, al que tengan acceso
todos los agentes y especialmente los reguladores. Adicionalmente,
el Consejo debería contar con agendas de trabajo planeadas
en términos de metas, programas y tiempos definidos y
con obligatoriedad de rendición de cuentas frente al
Congreso de la República.
Nota
1. Vale la pena destacar los siguientes estudios: Gómez,
Conrado; Sánchez, Luz Helena; Ramírez, Marta.
(2003). “Experiencia del Consejo colombiano de seguridad
social en salud como conductor de la reforma: Análisis
a partir del conflicto en la toma de decisiones”. Infor-me
de Investigación, Bogo- tá, ASSALUD / Restrepo,
Jairo H. y Rodríguez, Sandra (2004). “Diseño
y experiencia de la regulación en salud en Colombia”.
Borradores del CIE, No. 11, Medellín, disponible en:
http://agustinianos.udea.edu.co/economia/ges |
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Bioética
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Células madre
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Jorge
Fernando Delgado, MD - elpulso@elhospital.org.co
Conocidas en la literatura anglosajona como STEM CELLS, que
ha sido traducida como célula madre, pero que en un
buena traducción correspondería a célula
troncular, este grupo de células hace referencia a
una(s) célula(s) inmadura, indiferenciada, que en divisiones
progresivas tienen la posibilidad de generar alguno o algunos
tipos celulares diferenciados o especializados del adulto.
Las células tronculares se pueden clasificar, según
su capacidad de originar varias o múltiples células
especializadas en: células madre totipotenciales, las
cuales tienen capacidad para generar todas las células
de un organismo y hasta al organismo de la especie; células
madre pluripotenciales, aquellas con capacidad de formar células
de todo tipo de tejidos pero que no son capaces de formar
un individuo adulto completo; células madre multipotentes,
con capacidad de formar células de algunos tejidos;
y por último, las células madre unipotentes,
las que tienen capacidad de dar origen a un solo tipo de célula.
Se pueden obtener células madre de tejido embrionario
o del adulto; en el tejido embrionario se puede obtener desde
el cigoto (células madre totipotencial), y desde el
blastocisto (células madre pluripotenciales, células
de la masa celular interna); más adelante en su desarrollo,
se pueden obtener de las tres láminas (células
madre multipotentes); en el adulto se pueden obtener células
madre de médula ósea, cerebro, piel, músculo
esquelético, sangre periférica, sangre del cordón
umbilical, pulpa dentaria, vaso sanguíneo, córnea,
retina, hígado, conducto del páncreas.
En el desarrollo del organismo la célula va adquiriendo
una especialización, la cual se acompaña de
una pérdida de la capacidad de multiplicarse, a la
vez que la célula guarda memoria de su historia como
parte de un organismo y su inherente carácter de célula
madre de reserva, o progenitora o diferenciada o de célula
a término. Además, el organismo almacena células
inmaduras, células madre o progenitoras, capaces de
incorporarse al proceso de diferenciación y realizar
funciones de reparación de lesiones o regeneración
de tejidos. Las células madre del adulto son células
que mantienen a lo largo de su vida la potencialidad de retomar
y continuar el programa de su linaje y dar origen a células
especializadas.
El estudio con células madre ha sido polémico
debido a dos factores: su uso puede ser la clave de importantes
estudios biomédicos, con insospechadas posibilidades
terapéuticas, pero su utilización tiene objetivas
implicaciones éticas.
Éstas últimas radican en que las células
madre embrionarias pueden ser obtenidas de embriones humanos
congelados sobrantes de la fecundación in vitro y obtenerse
por clonación (transferencia nuclear somática).
Cuando se realiza el proceso de clonación, la reprogramación
epigenética, es decir, la reacomodación del
material genético para poder realizar el proceso de
diferenciación celular, se realiza en un tiempo demasiado
corto, lo que conllevaría el riesgo de desórdenes
en su material genético, los cuales no se pueden diagnosticar
en forma temprana y podrían ser el origen de algunas
enfermedades que se manifiesten más adelante en el
receptor.
Con la utilización de los embriones congelados sobrantes
de fertilización in vitro, se está incurriendo
en muerte de una vida humana, además de estar utilizando
el embrión como medio y no como fin, y aún más
cuando se dedican a “producir” embriones con el
fin de obtener células madre.
La utilización de las células madre de origen
del adulto no tendría entonces ninguna objeción
de tipo ético.
Nota: Esta sección es una colaboración del
Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.
……
Fe de erratas
En la columna “Bioética” del mes anterior,
el artículo “Yo no voy donde el loquero”
es del psicólogo Luis Fernando Velásquez Córdoba,
no Luis Fernando Córdoba Velásquez.
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