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Avances
del Sistema de Seguridad Social en Salud 2004-2005
Jairo
Humberto Restrepo Zea - Alba Cristina Arenas Mejía -
Grupo de Economía de la Salud -GES- Universidad de Antioquia
elpulso@elhospital.org.co |
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Como corresponde anualmente, según lo dispone la Ley
100 de 1993 en su artículo 172, el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud presenta a las Comisiones Séptimas
del Senado de la República y la Cámara de Representantes
el informe sobre la evolución del Sistema General de
Seguridad Social en Salud entre junio de 2004 y junio de 2005.
Aunque no existe un mecanismo formal mediante el cual se dé
a conocer este informe, el cual al parecer al concluir el mes
de septiembre aún no era entregado al Congreso, de todos
modos se cuenta con una versión preliminar y se tiene
también el informe de actividades que presentó
el Ministerio de la Protección Social en agosto pasado.
Esta situación pone de manifiesto una vez más,
la actitud que mantiene el gobierno ante el Consejo al relegarlo
a un segundo plano, el precario desarrollo institucional de
este organismo al no contar con capacidad técnica ni
autonomía, y la falta de control |
político
sobre sus actuaciones, en particular al no hacerse siquiera
un debate público sobre el informe. En pocas palabras,
se mantiene un Consejo de bajo perfil que ni siquiera es reconocido
como organismo adscrito al Ministerio.
Una mirada general sobre el
Informe
En el informe preparado este año, a diferencia
del que se conoció el año pasado, se destaca el
intento por abordar cuatro componentes fundamentales del actual
sistema de salud: en la primera parte se presenta un seguimiento
sobre las cifras de aseguramiento en los regímenes subsidiado
y contributivo, así como cifras de los subsidios parciales
que comenzaron a ser a aplicados durante el segundo semestre
de 2004; en la segunda, se da a conocer lo que se ha venido
adelantando en materia de salud pública; en la tercera,
se encuentra lo referente a la prestación de servicios
a la población no asegurada, y en la cuarta se incluye
el informe financiero del Fondo de Solidaridad y Garantía
-Fosyga-.
Además de esta estructura que da cuenta de un mayor interés
por temas diferentes al aseguramiento y de gran importancia
para evaluar el estado de salud de la población colombiana
e incidir sobre él principalmente mediante la asignación
de recursos, como es el caso de la salud pública y la
atención de población vinculada, el informe enseña
una mayor coherencia y sentido técnico, aunque sigue
siendo un documento descriptivo con poco análisis. Además,
existen algunos cambios en el formato de presentación
de la información, lo que dificulta el análisis
comparativo con las cifras presentadas en vigencias anteriores,
como sucedió con la ausencia de datos acerca de la conformación
de la oferta y las fuentes de financiación del régimen
subsidiado, así como el hecho de reportar cifras de cobertura
en el régimen contributivo para el mes de diciembre cuando
anteriormente se ofrecía el promedio del año.
Régimen subsidiado: verdades
parciales
Según las cifras presentadas en el informe del
Consejo, a diciembre de 2004 se registraron 13´765.405
afiliados al régimen subsidiado, quienes gozan de la
protección mediante el Plan Obligatorio de Salud subsidiado
(subsidios plenos), lo que indicaría un aumento del 16%
respecto de 2003. Lamentablemente, en esta oportunidad no se
da cuenta de cómo se financió este aumento de
cobertura y cuál será su sostenibilidad, ni se
presenta un análisis de su cobertura sobre la población
potencial.
Adicional a la ampliación de la cobertura correspondiente
al régimen subsidiado tradicional, cerca de 1,8 millones
de personas concentradas en ciudades capitales fueron afiliadas
mediante los denominados subsidios parciales, los cuales en
realidad corresponden a una cobertura parcial del plan de beneficios,
dando cubrimiento a enfermedades de alto costo, algunas acciones
de segundo nivel de complejidad como traumatología y
ortopedia, el suministro de medicamentos básicos y la
atención integral de la materna y el menor de un año.
Si bien el informe suma un total de 15´553.474 colombianos
dentro del régimen subsidiado, lo cierto es que no resulta
conveniente sumar población que en realidad recibe planes
de beneficios o cobertura de riesgos diferente. Además,
de acuerdo con la información presentada en el informe,
no se precisa el efecto del nuevo esquema en la población
objetivo (personas de los niveles 2 y 3 del Sisbén sin
seguridad social), tanto en cuanto a su cobertura como al impacto
en materia de acceso; de igual modo, no se consideran los efectos
que este esquema trae sobre la conducta y el desempeño
de las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) ni
sobre los prestadores.
No obstante, es claro que hubo una focalización de los
esfuerzos en el aseguramiento dirigidos a los grupos poblacionales
priorizados, como la población rural cafetera, los indígenas,
desplazados y desmovilizados. Esta afiliación corresponde
a un 9.4% del total de la ampliación de cobertura que
se originó en 2004.
Régimen contributivo: ¿Cómo
cuadrar las cifras?
El informe muestra que entre 2003 y 2004 la población
asegurada dentro del régimen contributivo aumentó
en un 7.6%, al pasar de 13,8 a 14, 9 millones de afiliados,
lo cual, de ser cierto y sumado al crecimiento asignado al régimen
subsidiado, significa que en una década que ajustó
el sistema el año 2004 habría sido el de mayor
aumento de la cobertura. Sin embargo, varios hechos permiten
dudar de la información oficial: en primer lugar y como
asunto destacado para tener cuidado en los reportes sobre el
régimen contributivo, se tiene que la cifra de 2004 corresponde
a la afiliación al mes de diciembre, la cual bien podría
ser un pico por la mayor generación de empleo en ese
mes, mientras que la de 2003 se refiere al promedio mensual.
Así las cosas, de entrada la cifra de 14,9 millones no
representa la cobertura de 2004 y es necesario entonces que
ésta se ajuste al promedio del año, o bien, que
para 2003 también se tome la de diciembre de ese año.
En segundo lugar, como hecho más preocupante por las
implicaciones que tiene en cuanto a la consistencia que se espera
del informe, llama la atención que el alza sin precedentes
en la cobertura se pretende explicar “por el comportamiento
favorable de las variables económicas durante el año
2004, a la promoción de la afiliación y en especial
en los sectores con capacidad de pago parcial, agrupados en
gremios, sector informal y trabajadores independientes <…>
y a los controles adicionales en los sectores con mayor riesgo
de evasión” (p. 17). Las cifras ofrecidas en el
informe, en cuanto al número de cotizantes, resultan
francamente sorprendentes: se habría roto de manera brusca
el promedio histórico de unos 5,5 millones de cotizantes,
al pasar en 2004 a 6,8 millones, con un aumento de 28,6% respecto
de 2003.
Lo curioso de la cifra comentada es que prácticamente
el aumento en el régimen contributivo estuvo explicado
por el lado de los cotizantes, mientras que los beneficiarios
se habrían mantenido prácticamente constantes,
dando lugar a una caída dramática en la densidad
familiar, la cual habría pasado de 2,37 en 2003 a 2,12
en 2004, otra cifra nunca antes conocida en la historia del
sistema. El aumento de los cotizantes se aproximaría
al millón de personas, cuando la población ocupada
apenas creció por encima de las 100,000 personas y el
aumento de lo que podría llamarse empleo formal fue de
1,7%; esto, comparado con las cifras de cotizantes, implicaría
otra cifra difícil de sustentar, un aumento en la cobertura
de cerca de 10 puntos porcentuales de la población formal
(Ver gráfico).
En tercer lugar, se observa que si bien es posible que las medidas
adoptadas por el gobierno para aumentar la afiliación
puedan tener el efecto favorable que se espera, como la afiliación
de trabajadores independientes con un salario mínimo,
lamentablemente no se dispone de información que permita
corroborarlo o al menos dar indicios de ello; además,
esta medida en particular solo se reglamentó en el mes
de diciembre de 2004.
Conclusión: Los temas no contados
o incompletos
Es importante diferenciar entre subsidios plenos y parciales,
debido a que son dos seguros diferentes que permiten beneficiar
a la población vulnerable pero por dos caminos distintos.
El sistema de información continúa siendo una
limitante para el análisis de la política, tanto
por los datos que se suministran como por el análisis
que se esboza de los mismos, de manera que no hay consistencia
en los datos entre diferentes años y no se cuenta con
cruces o correlaciones con variables fundamentales como las
de empleo. En este último año, resulta que varias
cifras claves rompen con el comportamiento estándar de
años anteriores, especialmente en lo que se refiere al
aumento de cotizantes dentro del régimen contributivo.
Hace falta conocer detalles sobre el equilibrio financiero del
sistema y su sostenibilidad. Los movimientos registrados en
el régimen contributivo y la ampliación de la
cobertura en el régimen subsidiado, incluidos los subsidios
parciales, convocan a un análisis juicioso que no ofrece
la versión preliminar del informe.
Finalmente, en el informe quedan aspectos inconclusos o ni siquiera
comentados, como es el caso del camino que ha tomado el tema
del alto costo y en particular la tan aparentemente bien preparada
distribución de pacientes entre EPS, así como
la posición que pueda tener el Consejo ante los intentos
de reforma a la Ley 100. |
| Empleo
y cobertura en el régimen contributivo, 2001 - 2004 |
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Colombia:
cobertura y recursos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, 1998 - 2004 |
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