Baja siniestralidad en EPS vs restricciones en salud: ganancia en aseguradores

La Superintendencia Nacional de Salud dio a conocer los resultados económicos y financieros de 39 EPS entre enero y septiembre de 2020, periodo afectado sensiblemente por confinamientos y limitaciones a la movilidad por el Covid-19, y además marcado en el sector salud por afectaciones evidentes en la salud de millones de personas, y consecuencias de otros órdenes como una incidencia fuerte en la gestión financiera del aseguramiento, en las condiciones de acceso y calidad de la atención, disminución en los prestadores de los procesos de facturación y recaudo, lo que ha deteriorado aún más sus condiciones económicas, contención del gasto en las EPS que redundó en que las ganancias obtenidas por las aseguradoras aumentaran más que por eficiencias en los modelos de negocio, a una circunstancia coyuntural que implica revisiones entre actores, máxime si se procura la sostenibilidad y cerrar la brecha entre agentes, pues un desequilibrio técnico, operativo y financiero se traduce en menores garantías para la materialización del derecho a la salud de los colombianos.

Al corte del 31 de septiembre los ingresos consolidados en las 39 EPS ascendieron $43.5 billones, por lo que se podría terminar 2020 en $58 billones. Los costos de gestión del riesgo y administración financiera, fueron de $40.4, para un resultado bruto de $3.1 billones, y un margen de 7.20 %. A este valor se le descontó los pagos realizados por concepto de administración y de logística por $2.8 billones, arrojando una ganancia operativa de $303.452 millones, para un margen de 0.70 %, o lo que es lo mismo, de cada $100 recaudados por las EPS quedaron $0.70ctvs. para cubrir otros gastos y generar un resultado neto.

Las EPS registraron ingresos no operacionales de $1 billón, al cual se les descontó los otros gastos no operacionales de $314.782 millones y se obtuvo un resultado del ejercicio de $1 billón, es decir que las ganancias de las 39 EPS, en medio de la pandemia, llegaron al monto anotado, contrario a la tendencia del último lustro, (2016: -$1.3 billones, 2017 -$1.2 billones; 2018 -$1.3 billones; 2019 -$1.9 billones) que evidenciaba una fuerte crisis sectorial y alcanzaron en su conjunto un defecto patrimonial de -$8.9 billones.

En 2020, contrario a la tendencia, por primera vez y con una cifra récord en medio de la pandemia las EPS registraron a junio de 2020 un excedente neto de $810.632 millones, cifra que se vio mejorada en el segundo reporte cuando a septiembre se tiene un aforo histórico positivo de $1.03 billones. Lo que resulta contradictorio es que estos excelentes resultados se obtienen en medio del peor escenario macroeconómico del país y cuando la economía en general presentó síntomas de recesión con una caída del PIB del 6.85 %, donde las familias dejaron de percibir ingresos por $29.6 billones, altos niveles de desempleo con una tasa de 13.4 % y una caída en la inflación anual, alcanzando solo el 1.61 %, la más baja desde 1955.

La distorsión entre precios de productores y consumidores es la muestra evidente de la caída de la actividad económica en el país y aun así, las EPS registraron una ganancia billonaria que contrasta con la sensible caída en la facturación de las IPS y un aumento en carga de enfermedad, la siniestralidad de los pacientes y la contención de primeros diagnósticos y detección temprana de muchas enfermedades, además del deterioro de aquellos pacientes que vieron interrumpidos o aplazadas intervenciones y procedimientos, con lo cual el panorama deja de ser tan positivo y solo el tiempo reflejará los resultados. Sin embargo, se reconocen los esfuerzos por implementar estrategias como la teleconsulta, pero que en todo caso es, ciertamente complementaria.

Reducción de atenciones explican el impacto de 5.29 puntos porcentuales en siniestralidad

Dos indicadores dan cuenta de la gestión del negocio de las EPS, y son los que se presentan entre los costos de producción (administración del riesgo financiero y en salud) y la capacidad de generación interna de ingresos, denominada siniestralidad. Es determinante observar cómo mientras a diciembre de 2019, la siniestralidad de las aseguradoras se registró en 98.09 %, nueve meses después, a 30 de septiembre de 2020 las misma se situó en 92.80 %, es decir una reducción de 5.29 %, lo que se traduce en ahorros por contenciones o represamientos, más que en ganancias por eficiencias y que se convierte indefectiblemente en exceso de ganancias de las EPS, que en esta oportunidad, no surgen del ideal del sistema de salud por sus implicaciones para la salud de los colombianos.

En cuanto al segundo indicador de gasto de administración o, el porcentaje del total de los ingresos operacionales que se destinan para cubrirlos, a diciembre 31 de 2019 se ubicó en 6.64 %, en tanto que, a septiembre de 2020 fue de 6.50 %, es decir que se mantuvo en los mismos niveles de gasto. Aquí es importante anotar que generalmente con el excedente bruto, financieramente se alcanza a cubrir solo entre el 50 % y el 60 % de este gasto, por lo que tradicionalmente se genera un valor negativo como resultado operacional. En otras palabras, los costos terminaban absorbiendo en ese mismo porcentaje los ingresos operacionales, situación que en este periodo de pandemia fue distinta, y por el contrario se generó un remanente que se debió a la disminución del costo médico, como respuesta directa a las menores autorizaciones.

Según cálculos preliminares aplicando la metodología de precios relativos, y colocando como valor promedio de la consulta externa en $15.000 como inductor (denominador), y el valor obtenido como resultado operacional a septiembre de 2020 de $303.452 millones como numerador, da como resultado un total de 20´230.126 consultas que se habrían dejado de realizar, toda vez que las EPS generalmente no presentan resultado operativo positivo, y menos en esa magnitud. Pero, cuando se toma la utilidad final del ejercicio, el resultado es aún mucho mayor, por cuanto con una utilidad final de $1.03 billones, se habrían dejado de realizar 66´868.321 consultas externas como unidad equivalente de análisis, lo que significa un promedio de 1.4 consultas por afiliado sobre la base de un poco más de 47 millones de afiliados al sistema, lo que se constituye en un indicador de profundas implicaciones y reflexiones.

Cuando este mismo análisis se realiza, pero el inductor es la UPC mensual de $74.386.20, los registros enseñan que se habrían dejado de aplicar un total de 4´079.411 UPC, o lo que es lo mismo, las EPS obtuvieron un exceso de UPC en dicha cantidad y que no fueron replicadas en el sistema, constituyéndose en una forma de generar ingresos y correlativamente utilidad neta. Cuando el numerador es la utilidad neta, el resultado es de 13´484.317 UPC retenidas en favor de las finanzas de las EPS.

Se suele decir que cuando un recurso no está en un bolsillo, está en su defecto en otro, por lo que de estar en las aseguradoras, no estaría por tanto en los prestadores ni demás proveedores de insumos y tecnologías, lo que desequilibra las finanzas entre agentes y desestabiliza su operación financiera debido a la afectación de caja, el aumento del endeudamiento, y de contera, produce reducción de la rentabilidad, situación que debe corregirse desde la forma de contratación y los pagos, en el entendido que el recurso financiero no logró la fluidez y distribución normal, quedándose retenido y acumulado en una sola parte de la ecuación.

Llama la atención el manejo de los otros ingresos no operacionales, que a septiembre de 2020 sobrepasaban el billón de pesos ($1.01 billones), representando el 2.33 % del ingreso. Este resultado se debe más a operaciones asociadas a servicios de salud, pero que no se generaron en la misma vigencia, distinto a otros sectores, donde su registro obedece a una actividad no ligada al objeto social; esta suma en todo caso es muy significativa y merece un análisis con mayor detenimiento, pero que para los fines prácticos resulta ser un exceso del ingreso y por tanto de la utilidad final.

Resultados individuales de las EPS: sorprendentemente positivos, sin antecedentes cercanos, y atribuibles a las restricciones de servicios por la pandemia

En una mirada final se advierte como de 39 EPS que consolidaron información, solo 8 de ellas, el 20.51 % registraron pérdidas netas, siendo del régimen subsidiado Capital Salud $1.308 millones, Comfachoco $3.835 millones; Comfamiliar Nariño $23.451 millones, Convida $26.995 millones, Capresoca $28.855 millones; del régimen Contributivo: Salud Mia EPS ($423 millones), Compensar ($1.708 millones) y como la de mayor pérdida fue SOS ($3.302 millones).

De la utilidad neta de $1.03 billones, el régimen subsidiado tuvo $391.049 millones (38.99 %), y fue quien generó la mayor participación, seguida de las dos EPS que administran ambos regímenes, con $356.870 millones (35.58 %), y las EPS del RC con $25.106 millones (25.43 %).

Las cinco EPS que mayores utilidades generaron a septiembre de 2020, fueron: Medimás con $341.704 millones, Mutual Ser $94.245 millones, Savia Salud $89.147 millones, Sanitas $81.186 millones y Salud Total con $71.115 millones.

Unos resultados tan sorprendentes no se tenían desde los albores de estas aseguradoras y podría ser una buena noticia, puesto que se estaría hablando de sostenibilidad del sistema, pero es claro que no se debió a un fenómeno estructural planificado, sino a una coyuntura por efecto del Covid-19 que contribuyó a mejorar los indicadores financieros, en especial la siniestralidad, y mantener el nivel de gasto administrativo, mejorar en liquidez, endeudamiento y rentabilidad, pero estos buenos resultados contrastan con la severa disminución en las IPS comprometiendo estructuras operativas y financieras, y ampliando la brecha, que de por si es creciente, razón suficiente para ajustar los procesos de contratación y pagos. No obstante, hay que hacer claridad que algunas formas de contratación como capitación, pago global prospectivo, podrían ser eficientes para prestadores que recibieron anticipadamente sus pagos y abonos en cuenta, pero sus frecuencias de uso e intensidad no tuvieron la misma dinámica; aun así los resultados netos enseñan que se deben equilibrar las cargas entre agentes porque es natural que se deseen y busquen eficiencias, pero no así.