MDentro del debate realizado en el país durante los últimos 3 años, que dio lugar a la Ley 1122 de 2007, se mantiene como tema recurrente y conflictivo la financiación del régimen subsidiado. Desde su adopción en 1993, en el marco de los principios constitucionales sobre el Estado Social de Derecho y las aspiraciones en materia de seguridad social y el servicio público de salud, el Sistema General de Seguridad Social en Salud parecía inspirado en el denominado modelo de Beveridge que fue implantado en Inglaterra luego de la Segunda Guerra Mundial, pues como hecho notorio de la reforma colombiana se buscaba extender la cobertura de la seguridad social por fuera del grupo de la población trabajadora (el modelo de Bismarck original de Alemania hacia finales del siglo XIX), hasta dar cobertura total con un plan de beneficios igual para toda la población: el POS.
Pretensiones de la Ley 100
La Ley 100, consistente con la meta de cobertura universal y la creación del régimen subsidiado, estableció 2 mecanismos para la financiación de este régimen. El primero se refiere a la creación de básicamente dos recursos que en conjunto constituirían el aporte inicial para el despegue del régimen, los cuales habrían de conformar la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga. Se trata, por una parte, del aporte del régimen contributivo, una modalidad de solidaridad parafiscal mediante la cual la población trabajadora y los patronos contribuyen a financiar el régimen subsidiado con 1% del ingreso base de cotización a partir de abril de 2004 -lo que se conoce como punto de solidaridad-, y por otra parte, de los aportes del gobierno nacional (solidaridad fiscal) que deberían complementar el anterior: se buscaba que el monto de ambos fuera igual.
El segundo mecanismo estuvo centrado en el uso de las transferencias territoriales. En la ampliación de estos recursos, dispuesta por la Ley 60/93 como desarrollo también de la Constitución de 1991, se ordenó una asignación para salud de por lo menos 25% del monto total, de los cuales 15 puntos porcentuales deberían servir para financiar al régimen subsidiado. Además, para avanzar en el mediano plazo en la cobertura universal, se dispuso la denominada transformación de recursos para dejar de hacer giros directos a los hospitales y financiar la afiliación al régimen subsidiado, dentro de lo cual cabe también considerar la obligación asignada a las cajas de compensación familiar para destinar recursos al régimen subsidiado.
Concretamente, en lo que se refiere a los aportes de solidaridad, la Ley 100 estableció el esquema del pari-passu, de modo que el gobierno se comprometía a dar un peso por cada peso recaudado por la vía de la solidaridad parafiscal. Para los años 1994 a 1996, el aporte legal no podría ser inferior a los recursos generados por concepto del punto de solidaridad más el monto proveniente de las cajas de compensación familiar, y a partir de 1997 el aporte del gobierno podría “llegar a ser igual” al punto de solidaridad. En esta expresión se encuentra el origen de un problema no resuelto y que parece ganarse a favor del gobierno nacional.
Del dicho al hecho
Los aportes reales del gobierno, en proporción a la obligación legal, estuvieron entre 1994 y 1996 por el orden del 30%, y fue así como la Corte Constitucional condenó a la Nación a establecer un plan de pagos para saldar una deuda de $ 531.314 millones en 1997. Pero además, temiendo tal vez la imposibilidad de dar continuidad al esquema del paripassu, en el ajuste fiscal iniciado en el país a mediados de os 90's, la Ley 344/96 buscó establecer un piso más bajo, así que a partir de 1997 el aporte legal podría llegar a ser igual a medio punto del punto de solidaridad del régimen contributivo, y a partir de 1998 no podría ser inferior a un cuarto de punto. De forma análoga a lo sucedido en el período anterior, el aporte real no correspondió al legal: en 1997 fue de cero, mientras para 1998, 1999 y 2000, ascendió a 90,6%, 55,1% y 73,4%, respectivamente, del aporte legal.
Los fallos de inconstitucionalidad y más de lo mismo
Al tiempo que el gobierno nacional ha buscado evadir la obligación del pari-passu, defensores del esquema inicial han acudido a la Corte Constitucional para invalidar los pisos inferiores al punto de solidaridad y buscar que el gobierno reconozca la deuda a partir de 1997. La Corte declaró inconstitucional la Ley 344/96, pero sin dictaminar ningún monto de aporte, por lo que no se asume obligatoriedad alguna para el año 2001. Tal ausencia de obligatoriedad es reforzada por el decreto 955 de 2000, que asevera que "La Nación podrá realizar aportes para la financiación del régimen subsidiado en salud, de acuerdo con las disponibilidades financieras".
En un intento por recuperar el piso, aunque en este caso como un porcentaje fijo, la Ley 715 de 2001 fijó los aportes gubernamentales en el 25% del punto de solidaridad, pero en 2004 también se declaró inconstitucional, lo que pese a los pronunciamientos de la Corte en defensa del Estado Social de Derecho, de nuevo puede entenderse que no habría obligación de destinar un monto específico de recursos. Curiosamente, a partir del mismo año se experimenta un repunte del aporte real del gobierno, alcanzando la suma más alta de la historia en 2006, con $249.418 millones en cifras reales, lo que se aproxima al 25% del punto de solidaridad.