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Propuestas para el
Plan Nacional de Salud Pública (III)
Iván
Darío Arroyave Zuluaga - Docente e investigador elpulso@elhospital.org.co
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Continuando
con los razonamientos de los dos números anteriores en
relación con el Plan Nacional de Salud Pública
-PNSP-, se tienen las siguientes propuestas:
Información para los municipios
Sin información, los entes territoriales no pueden
tomar decisiones correctas. Por ello, las matrices de prevención
de la enfermedad deberían ser diligenciadas para calcular
el número de actividades de cada Entidad Promotora de
Salud -EPS- de ambos regímenes (EPS-C y EPS-S) en cada
municipio. Parece fácil, pero no lo es.
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Actualmente las EPS-S reportan al municipio, que es el modulador
e integrador del régimen subsidiado, pero las EPS-C reportan
al departamento. Y si reportaran sus matrices a los municipios,
tendrían que escoger si toman el dato de dónde
se afilió el usuario, dónde trabaja o dónde
reside, y éstos no siempre coinciden. Tómese como
ejemplo un usuario hipotético que trabaja en Soledad
(Atlántico), vive en un municipio vecino, pero fue afiliado
por su empresa en una oficina de una EPS-C en Barranquilla.
Podría pensarse que el reporte debería hacerse
al municipio de residencia (y no al de afiliación, que
es lo más sencillo), pero la operación administrativa
para esto no es tan manejable. Aunque desde el punto de vista
de salud pública, habría que hacerlo, sin duda.
Competencias de los usuarios
Este concepto resultaría especialmente novedoso,
porque conecta directamente con la idea de transferencia de
poder. Tal vez el único actor que no fue contemplado
de manera coherente en su compromiso con el mejoramiento de
la salud pública en el PNSP, fueron los usuarios del
sistema, que son tratados como sujeto pasivo, algo fuera de
toda consideración. La propuesta que se hace aquí
es más bien cruda y requeriría un desarrollo más
intenso y juicioso: Enunciar en la reglamentación del
PNSP las competencias de los usuarios en salud, y no limitar
la función de planeadores a los actores dominantes y
los tecnócratas.
Fallos de mercado en provisión de acciones de prevención
y promoción
Año tras año asistimos al sainete del plan de
mejoramiento para las EPS, lo que no lleva prácticamente
a nada. De hecho, el más reciente informe del Ministerio
de la Protección Social a las Comisiones Séptimas
del Congreso de la República, concluye en relación
con el régimen contributivo que, aunque “no se presentan
resultados muy deficientes generalizados por actividades (…),
los indicadores centinela muestran unas alarmas preocupantes
en las aseguradoras que teóricamente realizan mayores
actividades de salud pública individual [sic]”.
Ese permanente contrasentido tal vez sugiera la existencia de
un fallo estructural del mercado de aseguramiento para las acciones
de salud pública. |
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De lo curativo a lo preventivo,
no al revés
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La legendaria
Carta de Ottawa (1986), trata como una de las estrategias fundamentales
de la promoción de la salud la “reorientación
de los servicios sanitarios”, y plantea al respecto que
los “servicios clínicos y médicos (…)
deben tomar una nueva orientación que sea sensible a
las necesidades culturales de los individuos y (…) favorecer
la necesidad por parte de las comunidades de una vida más
sana y crear vías de comunicación entre el sector
sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos
(…), [generando] un cambio de actitud y de organización
de los servicios sanitarios de forma que giren en torno de las
necesidades del individuo como un todo”.
Mejor dicho: reorientación de los servicios sanitarios
de lo curativo a lo preventivo. En Colombia en los últimos
años venimos haciendo la tarea, pero exactamente al revés.
Tenemos indicadores muy precarios de cumplimiento de los objetivos
regionales de salud, pero estamos manejando las más estupendas
guías de atención sobre medicina basada en la
evidencia. Prácticamente no hay un trabajo consolidado
para el desarrollo de las aptitudes personales (riesgos en salud
asociados al comportamiento), pero tenemos una creciente infraestructura
para atender pacientes de alto costo: La oferta de camas de
cuidados intensivos e intermedios no da abasto en las grandes
ciudades y vienen en fabuloso crescendo las ventas de las multinacionales
productoras de medicamentos e insumos y hasta de los prestadores
de servicios de salud de alta complejidad. Gran negocio para
ellos, pero mal negocio para los aseguradores y, sobre todo,
para los usuarios. La plata está persiguiendo a la enfermedad,
no a la salud.
Incentivos adecuados para la salud pública
En las mesas de trabajo convocadas por el Ministerio y llevadas
a cabo en la Universidad CES (Medellín), dentro de la
“Estrategia de Movilización Social para la Implementación
del PNSP”, varios participantes llegaron a la conclusión
de que existen graves problemas de incentivos e información
para los secretarios de salud en el campo de la salud pública.
De incentivos, porque suelen ser mucho más altos los
ingresos de los gerentes de los hospitales públicos y
de la red prestadora en general, que el de los actores comprometidos
con la salud pública; esto es más cierto aún
en los municipios pequeños (casi todos los del país),
en que usualmente el gerente de la ESE gana incluso más
que el alcalde y, por supuesto, mucho más que el secretario
de salud y sus funcionarios. Es apenas natural entonces que
los especialistas con más preparación, con más
capacidades y con más contactos en lo técnico
y lo político, se inclinen por vincularse a la red prestadora
(no se puede asegurar que esto sea así en todos los casos,
naturalmente). Esto es otro incentivo para la progresiva inclinación
a la curación, y no a la salud pública.
También está el problema de información:
Las secretarías de salud, a pesar de su embrollada administración,
no cuentan con la inteligencia tecnológica para operar,
excepto en lo referido al régimen subsidiado, en el que
se ha logrado un gran avance con el instrumento “Caja de
Herramientas” (Ministerio de la Protección Social,
2005). Lo referente a inspección, vigilancia y control,
promoción de la salud y atención a población
pobre no asegurada por subsidio a la oferta (“vinculados”),
son un asunto que se administra por ensayo y error, a menos
que el departamento sea harto acucioso y brinde asesoría
directa y pormenorizada. Esta debilidad se hace más evidente
cuando empiezan los gobiernos territoriales (como ahora en 2008),
cuando ingresan en muchos municipios algunos nuevos funcionarios
que a veces no tienen el menor conocimiento de la operación
de estas labores.
Compárese esto con las detalladas guías clínicas
y normas de atención con que cuentan los prestadores
para prevención de la enfermedad (protección específica,
detección temprana y atención de enfermedades
de interés en salud pública), dadas por la resolución
412 de 2000 y las matrices de programación de la resolución
3384 del mismo año; incluso, este material fue revisado
para la implementación del PNSP. En este período,
al tiempo, se han propuesto unas guías de promoción
de la salud de las que se espera mucho (aquí se ha insistido
con base teórica y práctica sólidas, que
esa debe ser una función esencial del Estado en el nivel
nacional y territorial). Pero deberían considerarse también
guías y manuales de carácter vinculante para los
municipios y departamentos, en temas como inspección,
vigilancia y control (contratación, interventoría
y vigilancia en salud en el ámbito territorial, entre
otros), atención a población pobre no asegurada,
Seguridad Alimentaria y Nutricional, salud familiar o salud
mental. Incluso podrían establecerse para los prestadores,
en estrategias de atención altamente costo-efectivas,
como son Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes
de la Infancia -AIEPI-, Instituciones Amigas de la Mujer y la
Infancia -IAMI- e Instituciones Amigas de la Familia Gestante
y la Infancia -IAFI-, todas bajo la misma estructura básica
que de las normas y guías actuales, y en concurrencia
con los municipios en el componente comunitario y colectivo
de cada estrategia. |
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Aunque en esta etapa, posterior a la sanción del PNSP,
estas sugerencias no tienen mucho lugar, se insiste en las
disfunciones aparentemente insalvables en las acciones que
la Ley 1122 de 2007 le retornan del todo a las EPS-S, subrogando
implícitamente el artículo 46 de la Ley 715
de 2001, cuyo propósito podría ser dado por
muy bien cumplido según la investigación en
campo, “Diseño y aplicación de una encuesta
para la evaluación de las acciones de prevención
y promoción del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes
contributivo y subsidiado, y del logro de las metas del Plan
de Atención Básica -PAB- departamental y distrital”
(diciembre de 2004), dirigido por el doctor Francisco José
Yepes y auspiciado por la Unión Temporal CCRP (Corporación
Centro Regional de Estudios de Población) y Assalud
-BDO (miembro de BDO consultores internacionales). Este estudio
explica que “el gasto territorial de los recursos del
4,01% [de la Unidad de Pago por Capitación del régimen
Subsidiado UPC-S, a cargo de los municipios] y la vacunación
caminaron en el mismo sentido y en forma altamente asociada,
con una relación casi de uno a uno entre los incrementos
de gasto y el impacto en coberturas, es decir, con una eficiencia
muy semejante entre los diversos municipios. Como conclusión,
en forma global se observa que en la medida que los recursos
descontados y ejecutados del 4,01 % de la UPC-S crecieron,
entre 2002 y 2003, las coberturas de vacunación también
subieron en forma correlativa”. Tal vez el problema del
desaparecido 4,01% fue la falta de reporte por parte de los
municipios, no la falta de resultados.
En fin, aunque esta hipótesis no sea concluyente, es
importante revisarla más juiciosamente según
lo que se ha hecho hasta ahora, para tomar decisiones a futuro:
La prevención de la enfermedad y la promoción
de la salud son provistas con mejores resultados desde las
diferentes instancias del Estado.
Fe de erratas: En el artículo
de enero de 2008 de esta serie, incurrí en un error
de cálculo. Según el informe del Ministerio
al Congreso, en 2006 había 16'029.505 afiliados al
régimen contributivo (aún no hay cifras oficiales
de 2007), y el valor anual que Fosyga reconoce por cada afiliado
a las EPS-C para el desarrollo de actividades de promoción
y prevención para 2007 fue de $15.901,20. Eso da un
valor que supera los $250.000 millones al año (no $90.000
millones como escribí entonces) para la salud pública
a los aseguradores del régimen contributivo, algo que
ni siquiera está contemplado en la legislación
y que tampoco parece estar cumpliendo su función, como
se explicó entonces. La cifra a la sazón, es
más que preocupante, y da idea de la necesidad de suprimir
esa figura y destinar esos recursos a promoción de
la salud, estrictamente a cargo del Estado.
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