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Cobertura universal:
¿Dicho o hecho?
Jairo
Humberto Restrepo Zea - Grupo de Economía de la Salud
- Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia
- elpulso@elhospital.org.co
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| Luego
de admitir las dificultades para lograr la cobertura universal
del sistema de seguridad social en salud, que se había
previsto para el año 2000, en los últimos cuatro
años se ha dado en el país una renovación
de la meta en cuanto a su pretensión y en la ejecución
de medidas para alcanzarla. Se tienen reportes oficiales sobre
municipios y departamentos en donde se ha alcanzado la universalidad
del régimen subsidiado, así que conviene examinar
esta cuestión y dilucidar el alcance real de la cobertura,
particularmente en términos de la población efectivamente
cubierta y de los efectos sobre el acceso a los servicios. |
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Panorama
nacional de la cobertura
La cobertura del sistema ha estado marcada por el ciclo
económico, el ajuste fiscal y la voluntad política
para la implementación la reforma. En el régimen
contributivo se observa estabilidad: luego de haber incorporado
en 1995 a la familia de los cotizantes y crecer levemente en
los años siguientes, hubo un leve ciclo marcado por el
descenso, de 32,3% de la población en 1997 a 30,0% en
2002, y el ascenso continuo desde este último año
hasta 35,2% en 2006, cuando se superan los 16 millones de afiliados.
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Los
avances de 2004 y 2005 dan cuenta de una recuperación
del empleo formal y de la consolidación de la cultura
de afiliación a la seguridad social, mientras a partir
de 2006 los crecimientos difícilmente superan lo alcanzado
antes, con una cobertura en el largo plazo entre 30% y 35% (ver
gráfica 1).
En el régimen subsidiado, aunque no hay retrocesos se
nota la influencia de las medidas de ajuste fiscal y se destaca
el interés reciente por el aseguramiento universal. Se
aprecian tres momentos: en el primero (19972000) la cobertura
subió levemente; en el segundo (20012003), se mantuvo
en niveles cercanos al 26%, y en el tercero, a partir de 2004,
hubo un aumento sin precedentes hasta llegar a 18 millones de
afiliados, a los cuales se suman otros 2,1 bajo los llamados
subsidios parciales que afilian población al régimen
para recibir un plan de beneficios que contempla principalmente
atenciones de alto costo (ver gráfica 1).
En resumen, la información oficial de 2007 da cuenta
de unas 38 millones de personas cubiertas, entre las cuales
el 47% gozan del plan obligatorio de salud del régimen
subsidiado, el 42% hacen parte del régimen contributivo,
el 6% reciben cobertura mediante el esquema de subsidios parciales,
y el 5% hacen parte de los regímenes especiales.
Ahora bien, hay dos aspectos problemáticos para el cálculo
de la cobertura. Uno se refiere a la base de población,
el denominador, pues hasta 2005 se usaban las proyecciones del
DANE, pero el censo de ese año arrojó 4 millones
de personas por debajo de las proyecciones. Así que hace
falta ajustar la serie de información según la
población estimada para los años anteriores y
ajustar las cifras de cobertura, reconociendo que en 2006 ésta
sería del 90%.
El otro aspecto está referido al numerador, en particular
para el caso del régimen subsidiado, pues mientras los
informes oficiales se refieren a cupos o población afiliada,
la realidad muestra que los afiliados activos son menos. Puede
compararse, para el año 2005, la cifra del Ministerio
de la Protección Social (40,4% de la población
nacional en el régimen subsidiado) frente a la que reportó
la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (30,4%), con
una diferencia poco despreciable de 10% de la población
del país, lo que implicaría que la cobertura efectiva
para todo el país no sería del 90% sino del 80%.
Análisis de caso: la cobertura
en Medellín
Según la Encuesta de Calidad de Vida de Medellín
de 2006, el 93% de la población de la ciudad está
cubierta por el seguro de salud: 58,9% de la población
está en el régimen contributivo, 30,2% en el subsidiado
y 2,9% en regímenes especiales. Esto indica una proximidad
a la cobertura universal, dada la confiabilidad de la encuesta.
Además, se aprecia la complementariedad entre regímenes
de la seguridad social, coherente con los objetivos del sistema,
pues mientras la mayor cobertura del régimen contributivo
se da en la zona suroriental (92,9%), las mayores coberturas
del régimen subsidiado se encuentran en los corregimientos
y en la zona nororiental (47% y 46%), en donde se concentran
las poblaciones más pobres; algo similar sucede según
el nivel de ingresos y la educación.
En cuanto al régimen subsidiado, a diferencia de lo sucedido
en el país, en Medellín el número de afiliados
estuvo estancado hasta 2004 y a partir de 2005 se presentó
un aumento significativo, que si bien sigue la tendencia nacional,
en la ciudad resulta mucho más acentuado y superó
ampliamente las metas del Plan de desarrollo (ver gráfica
2).
¿Qué se sabe sobre el
acceso?
En cuanto al acceso, las Encuestas de Calidad de Vida
de 2006 y 2007 realizadas en la ciudad permiten conocer en primera
instancia la asistencia a consulta preventiva. Ante la pregunta
sobre asistencia a consulta médica y odontológica
con fines preventivos el último año, para 2006
se tiene que el 68,2% de la población acudió a
estos servicios, cifra que aumentó para 2007 a 77% según
datos preliminares. Ahora bien, según el tipo de afiliación
a la seguridad social, quienes más consultan por motivos
preventivos son los afiliados al régimen contributivo
y personas afiliadas a regímenes especiales, los que
superan en casi 20 puntos porcentuales los reportes de población
del régimen subsidiado y los no afiliados.
También se conoce el acceso a servicios en caso de enfermedad.
En cuanto a la necesidad, entre quienes presentaron problemas
de salud, el 79% acudieron a los servicios de salud en 2006
y el 81,4% en 2007, así que se aprecia una leve mejoría
en este aspecto. Como se notó para 2006, la probabilidad
de acceso es mayor en el régimen contributivo (un 85%),
en el régimen subsidiado es cercano al 71,2% y para la
población no asegurada apenas asciende al 55%. Se nota
también una mejora en 2007 para los afiliados al régimen
subsidiado, pues la probabilidad de acceso subió al 76%.
En cuanto a las causas por las cuales las personas que presentaron
algún problema de salud no solicitaron servicios, la
percepción del caso como leve es la principal razón
de no acceso; sin embargo, en 2006, para el régimen subsidiado
y los no asegurados la falta de dinero es una barrera al acceso
para el 28,7% y 35,3% respectivamente, lo que baja al 3,9% y
7,3% en regímenes especiales y régimen contributivo.
Se destaca también que la falta de dinero como razón
de la población del régimen subsidiado descendió
al 17,6% en 2007, mientras se mantuvo en el 36% para los no
asegurados.
Conclusiones
El país ha obtenido logros significativos en
los últimos cuatro años en la cobertura de la
seguridad social en salud, al punto de retomar la posibilidad
de alcanzar la meta de cobertura universal. La cobertura se
encuentra entre el 80% y el 90%.
Es importante recordar que esta cobertura mantiene una fragmentación
de planes de beneficios, así que para el largo plazo
es importante recordar la meta de igualación de dichos
planes.
Es un hecho que en ciudades como Medellín la cobertura
universal es muy cercana, pues falta un 7% de la población
por afiliar. Se necesitan esfuerzos importantes para su identificación
y afiliación, así como eliminar las barreras que
impiden su afiliación.
Se evidencian las bondades de la cobertura del seguro, en términos
del acceso a servicios. Pese a los avances, existen barreras
y uso de servicios que pueden corregirse mediante educación,
información al usuario y programas extramurales.
Se requiere mantener y mejorar la información para establecer
mediciones, así como analizar la cobertura de servicios
y programas de impacto, como control prenatal, citologías,
y crecimiento y desarrollo. |
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| Gráfica
1. Colombia: Cobertura de la seguridad social en salud 1994
- 2006 |
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Nota:
La cobertura total es calculada teniendo en cuenta las proyecciones
de población del Dane previas al censo de 2005.
Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Informes
anuales del Consejo al Congreso de la República, 1996-2004.
Ministerio de la Protección Social, Sector de la Protección
Social, Informe de Actividades. 2006 y 2007. Cálculos
del GES. |
| Gráfica
2. Medellín: número de afiliados del régimen
subsidiado, 1998-2007 |
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| Fuente:
Secretaria de Salud de Medellín. Cálculos del
GES. |
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