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Competencia de Departamentos
en contexto de Sentencia T-760
Carlos
Mario Ramírez R., - Docente Facultad Nacional de Salud
Pública y Universidad CES - elpulso@elhospital.org.co
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sentencia T-760 merece del sector salud y la sociedad nacional
el mayor de los reconocimientos, por sabia, justa, progresista,
racional y especialmente porque dinamiza componentes de planes
de beneficios, flujo de recursos del Fosyga y garantía
de derechos que no mejoraron durante varios años. El
mejor ejemplo de dicha ineficacia se expresa, porque a pesar
del llamado frecuente de la rama judicial por la inconveniencia
de la “tutelitis irracional”, el Ejecutivo, el Legislativo
y los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud en general
hemos sido, por lo menos, negligentes. |
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No
impiden todas las cualidades de la sentencia -que son también
expresión del conocimiento y dominio que la Corte Constitucional
logró sobre un sistema de salud tan complejo como el
colombiano-, llamar la atención sobre un hecho que -como
quedó- limita el propósito de la misma, que es
grave porque afecta la población pobre y vulnerable.
El principio constitucional que para efectos de la descentralización
estatal establece que los entes territoriales no podrán
asumir competencias sin el previo traslado de los recursos necesarios
para ello, debe operar de manera coherente en el sentido, que
si en la evolución del proceso el ente territorial se
ve -por efectos de nuevas leyes o reglamentación- desprovisto
de recursos o con disminución significativa de los mismos,
deberá a su vez entregar la competencia a quien reciba
dichos recursos o al orden que se los transfirió.
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El
presente artículo pretende demostrar porque los Departamentos
no pueden asumir los servicios no contemplados en el POS contributivo,
no solo desde lo legal sino desde lo fáctico, porque
los recursos de transferencias que tienen dicho objetivo han
sido disminuidos gradualmente y serán en el futuro insignificantes,
precisamente porque deben destinarse al propósito de
igualar los planes de beneficios.
Competencias y recursos
Veamos la evolución desde lo legal y sus efectos
en lo financiero: La Ley 60 de agosto de 1993, asignó
a los departamentos en su artículo 3º numeral 6
(1) la competencia de los servicios especializados, en genérico;
ello quiere decir que todo servicio especializado que requiriera
un colombiano focalizado como pobre, lo garantizaría
el Departamento, sustrayendo de dicha responsabilidad a la Nación,
pero no había un plan de beneficios, ni seguros de salud
con su respectiva prima o UPC-S, sino que servicio requerido-servicio
prestado. Ahora bien, el hecho que dichos entes territoriales
garanticen el servicio especializado y lo financien, no quiere
decir que la Nación no deba también financiarlos
con recursos ordinarios del presupuesto nacional, como en efecto
lo exige el sistema de salud creado con la Ley 100/93.
En efecto, la Ley 100 crea para el país el término
de subsidios a la demanda (2), Planes Obligatorios de Salud,
UPC y UPC-S y Entidades Administradoras de Planes de Beneficios
(léase EPS). En síntesis, nuestro Sistema de Seguridad
Social en Salud. La aspiración para el año 2000
era que ni la Nación ni los entes territoriales garantizaran
servicios directamente, sino a través de las EPS de ambos
regímenes, públicas o privadas, y ello se lograría
con el incremento del aporte parafiscal de la sociedad, el cual
tiene dos propósitos: el obligatorio para financiar el
régimen contributivo de 11 puntos de cotización,
administrados en la subcuenta de Compensación del Fosyga;
y el aporte solidario de 1,5 puntos para co-financiar atención
a población del régimen subsidiado, que se administra
en la subcuenta de Solidaridad del Fosyga, a la que también
ingresa parte del crecimiento de la financiación estatal
de la salud conocida como paripassu; y la otra parte sería
las transferencias a los entes territoriales y el aporte directo
de la Nación (3).
La diferencia sustancial: En la ley 60 eran las entidades territoriales
las que garantizarían el servicio a la población.
La Ley 100 trae las EPS, las Administradoras de Riesgos Profesionales,
etc., y recursos financieros crecientes de todo tipo.
Posteriormente, la Ley 715/01 modificó las leyes 60 y
100 en cuanto a competencias de servicios de salud (artículos
49 y 66), y crea un factor de ajuste que pondere los servicios
no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado: El
propósito de dichos artículos -iniciativa de Departamentos
y Distritos en el tránsito legislativo- es precisamente
limitar la responsabilidad de los Departamentos y Distritos
a un conjunto de servicios y a unos colombianos en condición
de pobreza real y evidente, vacío que tenía la
Ley 60 por ser expedida antes que la Ley 100. |
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La Ley 715/01 modificó
las leyes
60 y 100en cuanto a competencias de
servicios de saludy crea un factor de ajuste que
pondere los serviciosno incluidos en el POS:
El propósito era limitarla responsabilidad
de los Departamentos y Distritos.
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De
manera equivocada, la Nación desconoce dicho límite
y emite concepto de que todos los servicios no incluidos en
el POS subsidiado, así no estén en el contributivo,
como una cirugía de By-pass gástrico (llamada
como Cirugía Maradona), deben ser asumidos por los Departamentos
y Distritos, aún a pesar de que un fallo de tutela les
autorice el recobro al Fosyga. Lo contradictorio, es que sí
lo reconoce cuando el servicio tutelado le toca a una EPS de
cualquier régimen, o cuando el medicamento es autorizado
por un Comité Técnico Científico de dichas
aseguradoras. En síntesis, el Ministerio argumenta que
incurre en peculado si lo reconoce al ente territorial, pero
no incurre si lo reconoce a las EPS de ambos regímenes,
que autorizan un medicamento mediante CTC o por orden de tutela.
Ahora con la sentencia T-760, la Corte da razón a la
Nación, sin tener en cuenta que la legislación
vigente disminuirá los recursos de transferencias y cedidos
a los departamentos, para poder garantizarla.
La Ley 715, adicionalmente, reconoce que los recursos departamentales
no son infinitos, y por ello libera para oferta los recursos
de rentas cedidas que habían sido transformadas -por
efectos de la Ley 344 de 1996- en subsidio a la demanda, o sea
para ampliar coberturas de régimen subsidiado, financiando
el régimen subsidiado con solo 2 fuentes: el Sistema
General de Participaciones (SGP) en su componente de Subsidio
a la Demanda, al cual se le asigna todo el crecimiento real
del SGP Salud (4) y los recursos de la subcuenta de Solidaridad
del Fosyga.
Con la mejor buena fe, la Nación y entes territoriales
de varios departamentos en un esfuerzo intergubernamental, asumieron
en 2006 proyectos de ampliación de cobertura en régimen
subsidiado; para ello, los entes territoriales pignoraron como
fuente de co-financiación los recursos de SGP Oferta
y en algunos casos las rentas cedidas. Sin embargo, como según
las estadísticas ya su población pobre no afiliada
es mínima, el monto que se les asigna en SGP 2007 y 2008
es reducido de manera drástica, quedando entonces sin
recursos en la fuente pignorada.
Y por último, la Ley 1122/07 (5), define que deberá
transformarse a demanda el ya decreciente SGP Oferta que reciben
los entes territoriales y las rentas cedidas, para ser invertido
como “recurso fresco” en más cobertura del
plan de beneficios en primer lugar y de mayor población
pobre en segundo lugar, dejándolas sin los recursos con
los cuales pueden asumir su competencia, de los servicios no
incluidos en el POS-S.
Por todo lo anterior, la responsabilidad de prestación
de servicios de salud de los Departamentos debe tener un límite
a partir del cual responda la Nación. La solución
no puede ser otra que el Fosyga asuma lo que excede el POS Contributivo,
como sería un trasplante de laringe por ejemplo; los
Departamentos asumirán lo que haga parte del Plan contributivo
sin estar en el régimen subsidiado, como sería
un trasplante de hígado; y la EPS subsidiada asume los
trasplantes de corazón y riñón, entre otros,
por hacer parte del POS Subsidiado.
¿Con qué recursos debe asumir la Nación
lo correspondiente?. De las 4 Subcuentas del Fosyga, 3 deben
financiar los servicios no incluidos en el POS contributivo,
así:
- La Subcuenta de compensación del régimen contributivo,
como bien lo decide la sentencia T-760 y anteriores, para los
afiliados a dicho régimen.
- La Subcuenta de Solidaridad para los afiliados al régimen
subsidiado, dado que no todos los recursos son transferidos
a los municipios para el POS-S. Precisamente de dicha subcuenta
se pagan medicamentos no incluidos en el POS, previo CTC, para
población subsidiada desde hace muchos años, o
servicios y medicamentos recobrados por tutela.
- La Subcuenta ECAT (Eventos Catastróficos y Accidentes
de Tránsito), que se nutre de recursos del SOAT y de
recursos nacionales, puede financiar servicios no incluidos
en el POS contributivo de la escasa población pobre no
asegurada en el régimen subsidiado.
Si la Nación asume la responsabilidad de los servicios
que no hacen parte del POS contributivo para la población
pobre asegurada, que son significativos en costo unitario pero
no en frecuencia, hace factible la transformación casi
total de los recursos de oferta, lo que a su vez permitiría
llegar a la cobertura universal e igualar los planes de beneficios,
mandato de la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional. |
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Referencias
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(1) 6. En
el sector de la salud: a) Conforme al artículo 49 de
la Constitución Política, dirigir el Sistema Seccional
de Salud, cumpliendo las funciones establecidas en el artículo
11, de la Ley 10 de 1990, realizar las acciones de fomento de
la salud, prevención de la enfermedad, financiar y garantizar
la prestación de los servicios de tratamiento y rehabilitación
correspondientes al segundo y tercer nivel de atención
de la salud de la comunidad, directamente, o a través
de contratos con entidades públicas, comunitarias o privadas,
según lo dispuesto en el artículo 365, de la Constitución
Política, la Ley 10 de 1990 y las disposiciones reglamentarias
sobre la materia.
(2) “Artículo 174. El Sistema General de Seguridad
Social en Salud a nivel territorial... De conformidad con las
disposiciones legales vigentes, y en especial la Ley 10 de 1990
y la Ley 60 de 1993, corresponde a los departamentos, distritos
y municipios, funciones de dirección y organización
de los servicios de salud para garantizar la salud pública
y la oferta de servicios de salud por instituciones públicas,
por contratación de servicios o por el otorgamiento de
subsidios a la demanda
(3) Téngase en cuenta que la Nación nunca fue
relegada de su deber financiador de la salud, ni por Constitución,
ni por ley, ni por jurisprudencia. Aún más, las
altas Cortes le requirieron varias veces, por soslayar su deber
cofinanciador de la salud subsidiada en el aporte del “paripassu”
y sus sucesores, que deben dedicarse a ampliar coberturas o
a ampliar el POS subsidiado. Ver la diferencia entre Ley 60
y 100 y el abordaje de las 3 subcuentas del Fosyga.
(4) El SGP Salud tiene 3 componentes: Subsidio a la demanda
que cofinancia el régimen subsidiado (POS Subsidiado),
se transfiere a los municipios directamente. SGP Oferta que
financia la atención a población pobre no afiliada
y los servicios no incluidos en el POS-S, De cada $100 en 2008,
$31 son transferidos a municipios para la atención básica
y $69 a los departamentos para atención especializada
.
(5) El artículo 11 de dicha ley lleva según los
documentos CONPES respectivos, a lo siguiente: En 2008 comparado
con 2006, el SGP Oferta decrece en pesos corrientes de $1,37
a $1,18 billones y el SGP Demanda crece de $1,79 a $2,5 billones.
Lo anterior es solo para 11 doceavas y teniendo en cuenta que
el SGP crece por la última reforma constitucional, 4
puntos reales para 2008. |
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