“…La prescripción de una droga representa la culminación de un cuidadoso proceso deliberativo entre el médico y el paciente, cuyo objetivo es la prevención, mejoramiento o cura de una enfermedad o de un problema… La Asociación Médica Mundial apoya (…) el mantenimiento de la autoridad del médico para hacer prescripciones… Se opone (…) al concepto de sustitución terapéutica, porque tiene como resultado la prescripción basada en información incompleta…”
Asociación Médica Mundial (1)
Arriesgo a aburrirlos, pero inicio recordando que Aristóteles en su obra 'Metafísica', definió la palabra 'principio' magistralmente: “Principio se dice en primer lugar del punto de partida de la cosa; como el principio de la línea, del viaje. En uno de los extremos reside este principio, correspondiendo con él otro principio al extremo opuesto. Principio se dice también de aquello mediante lo que puede hacerse mejor una cosa; por ejemplo, el principio de una ciencia…”. Sencillo, pero habitualmente se nos olvida que cada uno de nuestros actos obedece a un principio de acción y a la forma en la que vemos la vida.
Ciertas cosas no se le conceden nunca a nadie, por ningún motivo. Y la libertad que tiene el médico para prescribir una terapia, cuando ésta proviene de su decisión, de su conocimiento y de su genuina intención por curar, es uno de aquellos principios que bajo ninguna premisa el profesional puede ceder. Infortunadamente, los médicos venimos siendo afectados por presiones que vienen quitándonos parte de nuestra razón de ser, y desgraciadamente también hay que decirlo, agobiados por precarias realidades económicas, científicas o morales, quizá perdamos cada día un poco más el sentido y la noción de lo que somos.
Decreto 2200 no prohíbe libertad de prescripción
Algunos vienen ordenando a los médicos que 'con el fin de cumplir la legislación vigente', tendrán que formular exclusivamente con la Denominación Común Internacional (DCI) o genérica del medicamento, para todos los pacientes del POS o privados, sean de Medicina Prepagada, Pólizas de Seguro u otros. Y se invoca al artículo 16° del Decreto 2200 de 2005, como norma que 'obliga' a cumplir esa disposición unilateral.
Presentar como obligatoria la formulación en DCI de los medicamentos al tiempo que se prohíbe escribir su nombre comercial, excede el alcance de la norma en cuestión y desconoce principios que rigen el actuar médico, como su autonomía, la responsabilidad profesional o los principios de la Lex Artis ad-Hoc, que de acuerdo con la tratadista Patricia Castaño de R, consiste en el “conjunto de directrices, pautas, recomendaciones, principios y normas, establecidas desde lo científico, lo tecnológico, lo técnico y lo jurídico, entre otros puntos de vista, emanadas de autoridades o instituciones pertinentes, que deben orientar la conducta de la persona respectiva para el ejercicio de su profesión, oficio u ocupación…”.
El decreto 2200 señala que la denominación en DCI se utilizará para efectos de identificación del fármaco y no prohíbe que se agregue el nombre de la marca que el médico considere; tampoco existen en el acervo jurídico colombiano otras normas que regulen en el sentido que le pretenden asignar al 2200. Impedir al médico que formule según su criterio técnico-científico, es exceder la interpretación de la norma y desarticular apartes del texto de su evidente espíritu. Como ejemplo de lo anterior, menciono la sentencia T-421 de 2007 de la Corte Constitucional, que señala expresamente la libertad que tiene el médico para prescribir dentro de su ejercicio profesional.
Ante la ley, el médico es responsable por su prescripción
El médico es responsable primario ante el paciente. Ha sido formado en entidades reconocidas y ostenta un 'título' que acredita su capacidad para ejercer autónoma y liberalmente su profesión -de acuerdo con la Lex Artis ad-Hoc-; por ello es él y únicamente él, quien trata y prescribe a los pacientes. Dado que el médico tiene un saber y unas capacidades particulares derivadas de su formación y experticia, también le rigen unos mandatos específicos que condicionan su actuar, como la Ley 23 de 1981 o de Ética Médica, y unas responsabilidades legales que derivan de su ejercicio profesional de carácter civil contractual y extracontractual; igualmente si llegare a ocasionar un daño a la vida o a la calidad de la misma, los profesionales de la salud también respondemos penalmente. Y la ley no exime al médico de responsabilidades en su contra ante una eventual reclamación, si permite que un tercero -administrador, EPS, IPS, ente regulador o cualquier otro-, modifique su prescripción de una terapia debido a otros intereses.
Podría argumentarse que la pretensión para que se escriba únicamente la DCI en la fórmula, busca maximizar los recursos para la salud, pues así el droguista entregaría al paciente un medicamento de menor precio, bajo el supuesto que todas las presentaciones comerciales de un fármaco (original de marca, genérico de marca, copia de marca, genérico o copia) son iguales. Sin embargo esa aseveración sólo sería correcta, si los medicamentos fueran comprobadamente intercambiables y hubiesen demostrado mediante estudios veraces la misma actividad terapéutica y seguridad de uso que el innovador. Pero en Colombia no existe ningún organismo acreditado por el Invima para adelantar estudios de intercambiabilidad, pese a que desde 2001 se estableció por norma, y sólo en algunos casos se exigió la presentación de dichos estudios. En consecuencia, cualquier profesional de la salud sensato formula sólo productos que hayan demostrado seguridad y eficacia, y no se queda tranquilo si el droguista cambia su prescripción.
Ante la responsabilidad que le cabe a diferentes actores relacionados con prescripción de medicamentos, la doctora Castaño citando al Tratado de Derecho Farmacéutico francés, plantea: “El Estado es responsable si autoriza la fabricación y venta de medicamentos que no reúnen requisitos de calidad y eficiencia universalmente aceptados por la medicina”, “el hecho que se haya aprobado una licencia de fabricación de un medicamento, no es causal de exoneración del fabricante si de todas formas, el medicamento es ineficiente por llenar los estándares de calidad universalmente admitidos para este tipo de productos”. Y citando al jurista Javier Tamayo, expresa: “Con todo, estas instituciones (las EPS) serán responsables si por ahorrar costos, a sabiendas exigen o presionan a los médicos para que suministren una droga de inferior calidad en cuanto a eficiencia…” .
El Estado debe garantizar a la sociedad la calidad y seguridad de los medicamentos que se comercializan -que como precedente, aprobó-; la industria farmacéutica tiene una obligación de resultado frente a las características que promueve de sus productos; los distribuidores tienen responsabilidades extra-contractuales con los consumidores; y los administradores de salud responden ante sus afiliados por los servicios que les prestan.
Así, el gremio médico no puede aceptar que le obliguen a prescribir medicamentos 'abiertamente', cuando no tiene certeza si los fármacos que terceros cambian en sus prescripciones son terapéuticamente bioequivalentes, y terminar cargando también con parte de responsabilidad legal de organismos del Estado, fabricantes y comercializadores, o de entidades administradoras de salud. Los médicos ya tienen suficiente con sus enormes responsabilidades… y con la grave crisis profesional que enfrentan.
(1 )Apartes de Resolución de la 42° Asamblea, 1990.
http://www.wma.net/s/policy/s17.htm

Y llegó la hora de la calidad en la atención en salud. O mejor dicho, aunque eso de “calidad” ya había llegado desde la expedición de la Ley 872 de 2003- y se había presentado en sociedad de manera particular para la atención en salud- a través de los decretos 1011/06 (Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud -SOGCS-) y 4295/07, con la expedición de la resolución 2181/08 del Ministerio de la Protección Social, llegó el momento de ponerse a tono para “disfrutarla”.
Lo anterior significa protocolizar las actividades que giran alrededor de la atención en salud, pero centrándose en la satisfacción de los usuarios, para reivindicar de una vez por todas el promocionadísimo espíritu social del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) al interior de las instituciones prestadoras de este servicio público. Se trata -ni más ni menos-, de no permitir que ese espíritu social plasmado de manera tácita en las normas, se quede allí como letra muerta.
Es algo así como cuando llega el Halloween: alistar la parafernalia (decoración, disfraces, dulces, etc.) sirve para despertar el espíritu festivo de esta época, pero para Juanito puede perder la gracia si le sugerimos que llegue disfrazado “Chico Súper Poderoso” (¡!) y a la tierna Rosita le sugerimos que se disfrace de “Murciélago Feroz”(¿?). Además tendría mucha menos gracia si en lugar de confites les ofrecieran arroz con leche, por ejemplo. Estoy seguro de que ni Juanito ni Rosita querrían volver a una fiesta así y por el contrario, terminarían hablando horrores de ella y su anfitrión.
Ponerse a tono para la calidad en la atención en salud es sencillamente interpretar lo que quiere y necesita el usuario. Expedir normatividad interna, elaborar formatos, disponer infraestructura y personal de acuerdo con los recursos disponibles, más que complicado es delicado, y hasta podría hacerse con un sencillo “Comuníquese y Cúmplase”. El verdadero reto es llegar a un “Lógrelo Felizmente”, que es donde reside el espíritu social. Se trata de cambiar de actitud desde adentro, utilizando un código universal de entendimiento en donde no haya cabida a ambigüedades de interpretación, y que sea lo suficientemente flexible para promover el “sabor institucional” en sana competencia.
Hay que tener presente que no se está partiendo de ceros: primero se expidió la Ley 872/2003 y gracias a ella se determinó el estándar universal para medir calidad en las entidades públicas a través de la NTCGP 1000:2004. Después de ello -y de manera particular para la atención en salud- se definió la estructura sobre la cual se determinan los componentes de base que deben ser objeto de medición para esa calidad buscada (SOGCS y/o decreto 1011/06). Aquí hay que hacer un “PARE” para leer el objeto principal de esta norma: está orientada a la mejora de resultados, en donde el importante es el Paciente. Luego se hizo lo protocolario: adoptar el SOGCS (decreto 4295/07) como Norma Técnica, para que finalmente el Ministerio de la Protección Social fije el estándar (resolución 2181/08), que sirva para determinar indicadores.
En el error que no debemos caer es en pretender que lo estipulado en la resolución 2181/08 se pueda tomar como si fuera una receta de cocina. ¡No señores! Esta norma, aparte de obligatoria para sus responsables, es mejor asumirla como una magnífica guía para lograr herramientas institucionales “de sabor propio”, y valdría la pena aprovecharla como referente para identificar elementos de valor agregado económico y social. No sacamos nada con tener la mejor infraestructura, los mejores profesionales de la salud y las mejores herramientas, si no sabemos cómo aprovechar este potencial.
¿Qué hacer? La actitud lógica es poner un equipo para que asuma esa temática llamada “calidad”, con idoneidad para capacitar y definir herramientas de conformidad con las normas vigentes. Eso es lo que casi siempre se hace, pero parece algo muy simplista, dado que estos “expertos” no pueden ofrecer el “sabor de casa”, y en cambio suelen imponer criterios y acciones que en muchos casos atentan contra la satisfacción interna.
En lugar de alguien que venga a enseñar y pontificar sobre calidad, es preferible ese mismo alguien, pero con capacidad para enseñar técnicas de cómo descubrirla a partir de las potencialidades internas, para que por ahí mismo sean los propios interesados quienes definan los indicadores de satisfacción tanto de funcionarios como de usuarios. Términos tales como: Calidad, Norma Técnica, SOGCS, Indicadores, Eficiencia, Eficacia, Efectividad y un largo etcétera, son definiciones que ya están escritas y disponibles. El reto es poder utilizarlas de manera conveniente para generar valores desde las instituciones hacia la sociedad y no al contrario.
El día que desaparezca la frase “su solicitud no puede ser atendida porque son políticas de la institución”, es porque realmente hay calidad. De lo contrario, toda esta parafernalia normativa en donde lo importante es el usuario, seguirá siendo otro detestable saludo a la bandera.

Existe una extendida confusión que suele afectar el tono y el rigor intelectual con que se deben abordar los temas de la bioética. Esto es frecuente cuando se trata del planteamiento -no análisis, sólo planteamiento- de casos y circunstancias clínicas complejas que diariamente ponen entre sí a los médicos en controversias, algunas de ellas innecesarias y en exceso emocionales. Aquello es explicable, pues en los afanes propios de la práctica, en el escenario vertiginoso de los hechos, se necesitan respuestas urgentes y rápidas. La ansiedad y la premura que acompañan a algunas decisiones clínicas, suelen dar poco espacio y tiempo a la elucubración sistemática.
Aún con la anterior observación, tiene validez enunciar esto: la bioética como disciplina académica va más allá del casuismo. Sus alcances, en cuanto método de aproximación al hecho concreto, trascienden el afán de búsqueda de normas externas que pretendan regir en casos especiales. Sus conclusiones van mucho más allá del protocolo y de la deliberación sobre aspectos concretos de la ley civil que se aplican a casos particulares. Algunos autores han hablado, con gran propiedad, del tema de la seriedad de la ética y de la rigurosa exigencia de idoneidad intelectual que se espera de quienes intervienen en este campo. Esto naturalmente contrasta con una “mentalidad light” que a todos nos afecta, y que pretende y espera hallar respuestas fáciles y rápidas que se acomoden a circunstancias complejas. No es propio de la bioética como disciplina racional, el acomodo a las visiones que superficialmente pretenden solucionar diferencias de partes en conflicto. La bioética no es circunstancialismo, no es casuismo, aunque sí pertenece a su naturaleza el aportar datos e ideas que ayudan a la toma de decisiones. No es tampoco, merece la pena repetirlo, enumeración de normas positivas. No se puede confundir la bioética con el derecho, otra frecuente falla.
Para efectos didácticos bien puede considerarse la definición que Guy Durand da sobre la bioética: “Búsqueda del conjunto de exigencias del respeto y de la promoción de la vida humana y de la persona en el sector biomédico”. En casi todos los escenarios académicos se acude a los conceptos: respeto, dignidad, vida, búsqueda, verdad.
El tema de ética se relaciona con la valoración del acto humano libre. La complejidad de las consideraciones que atañen al problema de la libertad es grande; tanto, que existen ideologías y tendencias deterministas que anulan la posibilidad del acto humano libre (neurodeterminismos, sociologismos, economicismos). Como se ve, esta área del pensar y del actuar humano requiere de un sólido soporte filosófico y conceptual; su carácter de diálogo de tipo interdisciplinario la hace trascender el ámbito del derecho positivo. La bioética exige un conocimiento sólido del “estado del arte” de diversos temas de ciencia y tecnología, sobre los cuales es necesaria una reflexión “a la segunda potencia”: biología, ecología, medicina, derecho, sociología. Tiene una sólida tradición académica e histórica, nutrida de corrientes que interactúan en diálogo, a veces arduo, como el positivismo pragmático de corte anglosajón y la antropología personalista realista mediterránea. La idoneidad y la seriedad de la ética son exigencias que van más allá de la mirada apresurada que exigen los casos urgentes y complejos. A fin de cuentas, lo complejo y lo urgente constituye el accionar cotidiano de cada médico en su práctica. Al actuar diario, la bioética le debe brindar un aporte filosófico de coherencia, veracidad y serenidad.
Nota: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-