Itinerarios burocráticos en el sistema de salud Redacción El Pulso - elpulso@elhospital.org.co La matriz de Itinerarios burocráticos representa la interacción de todas/os los ciudadanos con el sistema de salud colombiano. Cada interacción puede ser representada como un recorrido (itinerario) que va de izquierda a derecha, y está determinado por el tipo de plan de salud que la persona tenga, sus necesidades de atención en salud y su contexto socioeconómico. Para su conocimiento y debate, EL PULSO presenta un resumen del artículo "Itinerarios burocráticos en Colombia. Una propuesta teórica y metodológica para evaluar los sistemas de salud del modelo de aseguramiento", de César Abadía y Diana Oviedo. Los investigadores indican que en los análisis actuales del sistema de salud, encontraron que las experiencias de vida de las personas son pasadas por alto y que en el estudio buscaron comprender los significados de la negación de la atención en salud en las vivencias de las personas; ellos construyeron su análisis basados en los desarrollos de la Antropología Médica Crítica y la Medicina Social Latinoamericana, las cuales enfatizan las dimensiones sociales y las causas estructurales del sufrimiento y la enfermedad. Para el estudio de caso de metodología mixta, se realizó un análisis sistemático y a profundidad de personas que reportaron problemas de acceso y calidad de la atención, y que recibieron asesoría jurídica de la ONG Salud al Derecho, en Bogotá. El artículo se centró en los datos cuantitativos de las personas que recibieron asesoramiento jurídico entre 2006 y 2007, y en los datos cualitativos de una sub-muestra. El estudio se realizó en 5 fases: (1). Descripción cuantitativa inicial. (2) Conversaciones cortas, entrevistas semi-estructuradas y estudios de caso a través de entrevistas a profundidad. (3) Mejora de la base de datos: se conceptúan los Itinerarios burocráticos como el marco global que representa la experiencia personal del sistema de salud. (5) Construcción y validación de diagrama que representa la integración de los datos cuantitativos y cualitativos. Resultados Desde enero de 2006 a diciembre de 2007, 458 personas desearon iniciar acciones legales a través de Salud al Derecho, 283 (61,8%) mujeres y 175 (38,2%) hombres. El 87,3% pertenecían a los 3 niveles más bajos (0, 1 y 2) utilizados como índice de pobreza y que califican para recibir subsidio en salud. De la muestra total, 15,75% era menor de 18 años; 30,34% tenía de 19 a 40 años de edad; 27,07% entre 41 a 55 años; 22,48% era mayor de 56 años, y 4,36% no indicó su edad. Cuando estas personas llegaban a instituciones de salud, al 17% les negaron valoración médica de su problema; en caso de ser atendidos, al 24,9% les negaron pruebas de laboratorio, al 45% el tratamiento requerido -incluyendo medicamentos (21,4%), cirugías (13,1%) y aparatos, equipos u otros materiales (10,5%) como gafas, bolsas de colostomía, glucómetros, catéteres, fajas, suturas mecánicas, etc. Todas las instituciones (EPS, IPS, o ESE) expresan diferentes justificaciones para las actividades que niegan. Los tipos de justificaciones son, de hecho, fallas del sistema que se pueden clasificar en 5 categorías: (1) Problemas administrativos con el sistema basado en el aseguramiento. (2) Barreras económicas. (3) Deficiencias institucionales. (4) Problemas de cobertura limitada de la póliza. (5) Sin negación aparente, otras quejas, o causas desconocidas. El 48,47% pertenecían al régimen subsidiado e interpusieron acciones contra 21 EPS-S; el 36,24% pertenecían al contributivo e interpusieron acciones contra 20 EPS-C, y 14,64% eran vinculados e interpusieron acciones contra la Secretaría de salud distrital o departamental, entes con la obligación legal de proveerles atención (en 0,65% de casos se desconocía tipo de afiliación). La acción legal más común y eficaz, la tutela, requiere de documentos de soporte que evidencien la negación de servicios; cuando las instituciones se niegan a dar soporte físico de la negación, las personas necesitan interponer un derecho de petición, que exige respuesta oficial por escrito en 15 días hábiles. La apelación (cuando no se está de acuerdo con la primera sentencia), y los desacatos/recursos de reposición (cuando las instituciones no cumplen las sentencias), fueron menos frecuentes. El hecho de que el asesoramiento verbal, en muchos casos, era eficaz para solucionar dificultades de acceso y calidad de servicios, independientemente del nivel socio-económico o del tipo de póliza, ejemplifica la complejidad de la burocracia del sistema y el apoyo institucional que la gente necesita para que sus reclamaciones sean escuchadas y resueltas. Se confirmó que los capitales sociales y culturales de las personas (incluido el nivel de educación), les ayudan a superar con mayor facilidad los obstáculos impuestos por el sistema, incluyendo el uso de mecanismos legales, los cuales son discutidos como herramientas individuales que si bien protegen los derechos profundizan las desigualdades. Aunque la mayoría de acciones legales se fallaron a favor de las personas (84,27%), sus historias demostraron que el proceso de búsqueda de atención en salud, la negación, la interposición de mecanismos jurídicos y la espera de resultados para iniciar el tratamiento aumentó su sufrimiento y, en muchos casos, trajo consecuencias perjudiciales para su salud. Se identificó un patrón progresivo y acumulativo de consecuencias deletéreas en el relato de las personas sobre el proceso y se construyó la categoría cualitativa “Consecuencias de la negación del derecho a la salud para la vida de la persona”. Itinerarios burocráticos Las demandas institucionales, los tipos de planes de seguros, las cuotas de recuperación de costos, el costo de pólizas de seguros, e incluso el sistema jurídico, se convirtieron en una dinámica social burocrática que prevalece sobre la salud. El sistema creó tipos de itinerarios en los que la atención en salud no depende de las necesidades de las personas o la valoración médica, pero sí del cumplimiento exitoso de normas administrativas del sistema y costos financieros (nuevas barreras de acceso y calidad). Cuando es imposible recibir la atención necesaria, el acceso depende de conocer y realizar acciones legales, cuyos resultados se basan no sólo en interpretaciones de los jueces, sino también en el cumplimiento de los fallos por las instituciones. Estos itinerarios tienen un profundo efecto en la salud de las personas, en la calidad de vida, e incluso en la expectativa de vida. A diferencia de los itinerarios terapéuticos clásicos reportados por la antropología médica, en los que los pacientes buscan satisfacer sus creencias de sanación al hacer trayectorias voluntarias entre distintas opciones terapéuticas disponibles, los nuevos itinerarios del sistema de atención gerenciada en Colombia son demandas obligatorias administrativas, financieras y jurídicas que se imponen en los pacientes para acceder a los servicios o recibir una atención adecuada. Los investigadores proponen llamar a estos recorridos “Itinerarios burocráticos del sistema de salud”, los cuales se componen de las luchas por el acceso a la atención en salud por parte de las/os ciudadanos, fallas estructurales del funcionamiento del sistema, y consecuencias perjudiciales en la vida de las personas. Discusión Los resultados confirman estudios previos que demuestran que todos los grupos sociales, independientemente de su plan de aseguramiento, y también los vinculados, no reciben una atención adecuada por parte del sistema, y que el sistema de salud colombiano está en una profunda crisis. La investigación también permitió afirmar que el número de personas aseguradas no se puede equiparar ni con el acceso a los servicios ni representa un éxito, según lo propuesto por los que han reformado la atención en salud en el país hacia la atención gerenciada. Así, los resultados contrastan con estudios en países desarrollados que muestran barreras de acceso principalmente para las personas no aseguradas y con estudios en Colombia que proponen que el sistema de atención gerenciada sólo necesita modificaciones para resolver sus problemas y deficiencias. También se encontró que en el sistema, los problemas de acceso son similares a los tradicionalmente identificados en cualquier sistema de salud (costos, distancia, número de visitas, inequidades relacionadas con pagos del seguro o copagos, o adecuación cultural). Sin embargo, dado que tanto los datos cuantitativos como cualitativos indican relaciones claras entre los problemas de acceso y fallas del sistema, los investigadores se basaron en teorías estructurales para afirmar que el sistema de salud debería considerarse en sí mismo, como una barrera de acceso estructural. Además, las consecuencias deletéreas para la vida por los retrasos en los itinerarios burocráticos, permiten postular a los cuidados en salud rápidos y oportunos como importante indicador en salud pública. El estudio confirma que los mecanismos legales establecidos en la Constitución del 91 son realmente importantes para proteger los derechos ciudadanos. El hecho de que los datos oficiales reporten que 328.121 tutelas por el derecho a la atención en salud fueron interpuestas de 1999 a 2005, con más de 80.000 tutelas en los últimos años, son claros indicios de que los resultados de la investigación no representan reclamos ocasionales. Además, las tutelas representan sólo una fracción de los procedimientos legales que la gente usa para proteger el derecho a la salud (30,34% en la muestra). Así, no sólo es el número real de personas cuyo derecho a la salud fue protegido por mecanismos jurídicos mayor, sino que también deben existir numerosos casos de problemas con el sistema que no se reportan, incluyendo personas que obtienen atención en salud por fuera del sistema o quienes se dan por vencidos y continúan viviendo con su salud en deterioro. La investigación muestra cómo los mecanismos jurídicos se convirtieron en parte de los pasos burocráticos obligatorios que retrasan la atención, y al cuestionar si la competencia legal debe decidir las necesidades de atención en salud de las personas. También es preocupante que los datos cualitativos no sólo incluyen casos de atención inadecuada relacionada con mala praxis médica, criterios equivocados o errores, sino también la ausencia de un “cuidar del otro” y de humanidad en la práctica clínica. Se planteó si esto se relaciona con las restricciones que las compañías de seguros imponen en la autonomía de las/os médicos. Pero quizás una pregunta más importante es: ¿quién debe ser señalado como responsable de las consecuencias para la vida de una atención inadecuada? En Estados Unidos ya se argumenta que cuando las instituciones de salud provocan retrasos deliberados en la atención y se provoca la muerte de personas, éstas deben ser culpadas penalmente por homicidio (muerte-por-omisión). El sistema hace que las prácticas burocráticas (administrativas y jurídicas) sean necesarias para la contención de costos, evento que se traduce en la negación y retraso en la atención, y ayuda a entender por qué las compañías de seguros se convirtieron en un sector muy rentable, siendo industrias de alto crecimiento en los últimos años. Los itinerarios burocráticos, como el modelo propuesto para comprender la atención gerenciada, vinculan grandes lucros de las compañías de seguros con las experiencias en el sistema, caracterizadas por consecuencias perjudiciales para la vida de las personas. Este modelo obliga a estar de acuerdo con la recomendación en políticas públicas, de que la atención gerenciada en Colombia es un sistema fallido que necesita ser cambiado.   Más información... Itinerarios burocráticos de la salud en Colombia - Evaluación de la crisis del sistema de salud Para analizar las relaciones entre las experiencias de los pacientes de las negaciones por parte del sistema de salud, los mecanismos legales del país y el funcionamiento de las compañías aseguradoras... Itinerarios burocráticos en el sistema de salud Para su conocimiento y debate, EL PULSO presenta un resumen del artículo "Itinerarios burocráticos en Colombia. 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