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Resulta que hace tiempo se quiso saber por qué nuestro
país no exportaba cueros y manufacturas: se contrató
a un 'experto' para que lo averiguara e indicara causas y
responsables. Éste, primero encuestó a 2.000
representantes de almacenes de cuero en Colombia, resultando
que los productos eran de baja calidad y precios muy altos;
luego preguntó a los fabricantes, quienes respondieron
que los cueros no eran aptos y que no podían comprar
mejores porque tenían aranceles del 15%; consultó
entonces a dueños de curtimbres, que argumentaron que
los cueros tenían defectos por mal manejo en los mataderos,
imposible dar buenos acabados; el investigador fue con los
matarifes, quienes le señalaron que los ganaderos marcaban
las reses por todas partes y no las trataban contra garrapatas,
lo que dañaba las pieles; y al hablar con los dueños
de las fincas, éstos señalaron que la culpa
tampoco era de ellos, sino de las estúpidas vacas que
se arrimaban a los alambrados de púas para rascarse,
razón por la que se rayaban. Por tanto quedó
claro, si desde la fuente misma el cuero se estropeaba, no
podían hacerse buenos productos. La conclusión
final del 'experto' para explicar por qué en nuestro
país no se exportaban cuero y sus productos, fue sin
duda: la culpa era… ¡de la vaca!
¿Se les parece esto en algo a lo que viene sucediendo
en el último período en el sistema de salud?
'No, la culpa es de los precios de medicamentos; no, que es
de la propiedad intelectual y los TLC; no, que el gobierno
impone restricciones a los registros de medicamentos; es que
hay que hacer importaciones paralelas; no, que la culpa es
de la política de control de precios; es que nos les
pagan a las EPS, que tampoco a las IPS; que los culpables
son las EPS, no, los hospitales, no, las farmacéuticas;
es que los médicos prescriben por fuera del POS; que
los jueces y las tutelas acabaron al Fosyga; que los que ponen
tutelas son abusivos; que los entes territoriales se van a
quebrar…'. En fin, una miríada de dedos acusadores
señalando para todos lados, menos a donde es.
Por supuesto que al actuar de cada agente del sistema le cabe
una porción de responsabilidad por lo que sucede. Negar
eso sería una necedad, pero de ahí a que se
le pueda endilgar la carga de toda la crisis en salud a uno
en particular, es tan necio como creer que no hay co-responsabilidades.
Y por desgracia, parece que hay muchos necios tratando de
despistar a todos, concitando que la culpa es… ¡de
la vaca!
La crisis del sistema de salud ha venido construyéndose
paso a paso durante todos estos años, y cada vez que
ha querido saberse qué pasa, aparecen docenas de diagnósticos
y recomendaciones, las cuales usualmente también hay
que decirlo, se han desechado una y otra vez. Entre muchas
cosas, se dijo que para asegurar la viabilidad del Sistema
de Seguridad Social en Salud (SGSSS) había que actualizar
el Plan Obligatorio de Salud (POS) periódicamente,
asegurar fuentes estables de financiación, aplicar
los recursos eficientemente y desarrollar mecanismos técnicos
para la toma de decisiones correctas. En resumen, cuatro columnas
para sostener el sistema de salud. Simple.
Mecanismos técnicos para toma de decisiones: Pues nada.
¿Y la Agencia de Evaluación de Tecnología
de salud? O, ¿el Sistema Integrado de Información
con estadísticas financieras y epidemiológicas?
¿Y el Observatorio del Sistema? ¿Y el Defensor
del Usuario de salud? ¿O dónde están
las series del estudio anual de frecuencias de uso y cálculos
actuariales? No tener información confiable y veraz
en el SGSSS es una pesadilla: todos tienen 'su información',
contradictoria y parcial, lo que impide tomar decisiones certeras
y técnicas. Y claro, las que se tomaron parece que
no fueron siempre las más adecuadas, pues de otro modo
no estaríamos en semejante crisis.
Asegurar fuentes de financiación estables: Sobre los
líos de financiación talvez no deba extenderme;
hay tantos otros más conocedores del asunto. Pero no
hay que olvidar que el SGSSS se proyectó con supuestos
macroeconómicos que no se dieron: no creció
la economía por encima del 5% anual en todo este tiempo,
no se generaron los niveles de empleo que soportarían
los aportes al régimen contributivo, y de 1994 a 2007
a todos los gobiernos 'se les olvidó' aportar el paripassu
-la cuenta asciende a más de $5 billones-. Además,
al no contar con mecanismos suficientes de control de una
parte, y al instaurarse en la economía la informalidad
y el subempleo de la otra, la evasión y la elusión
fueron 'des-financiadoras' protagónicas del sistema.
Hubo así una larga cadena de 'atentados' contra la
viabilidad financiera del SGSSS al irle quitando recursos,
y montándole cargas.
Aplicación eficiente de los recursos: Para nadie es
secreto que la corrupción y la politiquería
siempre han asediado a los recursos de salud: incluso parece
que han terminado financiando el conflicto, de acuerdo con
noticias frecuentes que al respecto publican los medios. Recordando
al finado senador, Luis Guillermo Vélez, quién
siempre preguntó: ¿Dónde están
los recursos de la salud?, habría que decir después
de 3 lustros de 'Ley 100', que enredados en interminables
cadenas de intermediación, en carteras infinitas y
deudas impagables, en quiebras, o algunos sepultados en ladrillos.
Todo indica que el sistema está estructurado de manera
tal, que el flujo de recursos es ineficiente por definición
y que genera inmensas fugas de capital, sobre-costos que nadie
tiene idea cuánto valen. Los últimos cálculos
del valor total de los recursos que mueve el sistema de salud
indican, que no sólo hay recursos para los 45 millones
de colombianos, sino que además, podríamos incrementar
el valor de la UPC en unos 15 puntos.
Finalmente, hay que concentrarse en un 'problema' del que
pocos hablan, pero que terminó siendo la hidra de mil
cabezas, el gran generador de la crisis: mantener desactualizados
los contenidos del POS por más de 16 años propició
las formas de comportamiento de todos los agentes y participantes
en el sistema; es lo que invitó a que jueces y tutelas
terminen intentando resolver lo que no hizo el Consejo de
Seguridad Social de Salud, ni el Ministerio de la Protección
Social, ni la Comisión de Regulación en Salud
(CRES); fue lo que al final disparó los reclamos por
Comités Técnico-Científicos (CTC) y tutelas,
los recobros; y lo que terminó incitando a la Corte
para que mediante sentencias tratara de organizar la atención
de servicios de salud.
No se olvide que los listados de procedimientos, servicios
y medicamentos del POS se construyeron con información
del Seguro Social (ISS) de 1986, asimismo las frecuencias
de uso y los manuales, y que los cálculos actuariales
se adaptaron de un estudio de Carga de la Enfermedad de Méjico
de 1989. Considerando todo eso con los perfiles epidemiológicos
que se tenían del país de la época, se
construyeron los planes de beneficios del POS y sus notas
técnicas. Aunque los planes eran bastante acabados,
ya en 1994 cuando se establecieron, había muchos 'beneficios'
desactualizados o que la evidencia científica no ratificaba:
no se incluían cirugías laparoscópicas
casi de ningún tipo, ni stents; se incluían
medicamentos cuyas indicaciones incluso se contraindicaban,
como Hidralazina tabs. de 20 mg para tratamiento de hipertensión,
o medicamentos desactualizados como Lovastatina para la hipercolesterolemia,
que tenían alternativas tan baratas como Atorvastatina;
o se autorizaban estudios diagnósticos pero no los
insumos para hacerlos. Pero bueno, había la oportunidad
de actualizar esos listados: la Ley 100 ordenaba hacerlo cada
2 años; y lo ordenó también la Ley 1122
de 2007; y las sentencias de la Corte... y el sentido común.
Fuera de hacerle algunas incorporaciones específicas
que no daban espera, pasaba el tiempo e increíblemente
nunca se actualizó el POS.
Además, pronto se vio que los listados ofrecían
posibilidades de interpretación: lo que para IPS, médicos
y pacientes estaba incluido, para EPS y entes territoriales
no; lo que para el Ministerio de Salud (luego de la Protección
Social) y la Supersalud era obvio, para el de Hacienda no.
Así nacieron las 'zonas grises', porciones en conflicto
de los listados o beneficios, que con el tiempo se volvieron
tierra de nadie y cada vez eran más anchas; tierra
abonada para pleitos, glosas, CTC, tutelas, en resumen, para
los recobros.
Con listados de insumos, dispositivos, procedimientos y medicamentos
del POS desactualizados, miles de médicos estuvieron
estos años en medio de una prensa de intereses, en
la que primaba 'la salud' del sistema o de sus agentes sobre
la de sus pacientes, como se vio de forma patética
en disposiciones de la caída emergencia social.
En el sistema, todo y todos terminaron yendo en contra del
mismo ante la abulia sin parangón de sus rectores.
Así que ante el requerimiento de un tratamiento ubicado
en la 'zona gris' el recobro se volvió la solución,
mediado por CTC o tutela; igualmente el tratamiento o insumos
y medicamentos para enfermedades por fuera del POS; y de allí
a los abusos de quienes exigían cirugías sólo
en el exterior o de la inconsciencia de jueces que ordenaban
trasplantes de corazón en 48 horas, no había
sino un paso… que se dio.
La verdadera causa de la hemorragia de los recobros fue no
haber actualizado nunca técnicamente el POS. En el
último año, el Ministerio de la Protección
Social expidió y aplicó unas 30 normas -buena
parte empujadas por la premura o algunos 'visionarios' que
las aconsejaron-, y el resultado no ha sido más magro:
de $1,8 billones en 2009 pagados por recobros No-POS, para
este año se proyectan pagos entre $2,4 y $3 billones.
La crisis del sistema de salud es multi-causal, y dentro de
la misma, el incremento de los recobros se debe a la no actualización
del POS. Sin embargo y a pesar de todo, pareciera que algunos
siguen pensado que la culpa... ¡es de la vaca!.
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