El actual gobierno heredó de grandes desafíos en temas como justicia y paz, restitución de tierras, distribución de regalías, entre otros. En el sector salud el reto es igualmente relevante, pues los problemas acumulados y no efectivamente resueltos después de más de 15 años de implementación de la Ley 100/93, no dan más espera. En respuesta a dicha urgencia sectorial, se acaba de sancionar la Ley 1438/11. El antecedente de la frustrada Emergencia Social de diciembre de 2009 y los limitados alcances de la Ley 1122/07, entre otros tímidos ajustes, fueron telón de fondo para una ley cuyo objeto es fortalecer el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
En contra de la expectativa respecto de la oportunidad de introducir sendas reformas estructurales, la Ley 1438 dejó incólume las bases generales del modelo que inspiró la Ley 100/93. Desde esta visión, voces autorizadas manifiestan no sólo su escepticismo (lo incluido es insuficiente), sino su rechazo total a una insulsa reforma que lo único que hace es poner otro parche a un neumático poroso ad portas de su explosión (lo excluido era lo importante). Y que por ello, entonces, es perentorio un cambio de fondo donde los pilares de otro renovado sistema o modo de producir salud sea el encargado de brindar la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud en el país.
Pero al margen de este legítimo derecho de oposición social y gremial, y sin olvidar que ninguna ley es perfecta, la pregunta de índole más pragmática que ideológica es: ¿Reconociendo que el paradigma de la “competencia regulada” y los roles originales de los actores privados que concurren allí no sufrieron modificaciones sustanciales, la nueva ley de salud si le ofrece al país una solución real o, por el contrario, será otro lamentable intento fallido? Desde luego no se puede soslayar el hecho de que la Ley 1438 tuvo que confeccionarse para responder órdenes de la Sentencia T-760 (universalización, actualización y unificación del Plan Obligatorio de Salud, entre otras), en un escenario donde la sostenibilidad financiera inter-generacional del SGSSS también es un imperativo de responsabilidad propio de una sociedad que se precie de inteligente y madura.
De cualquier modo, sólo es posible aventurar, grosso modo, una serie de respuestas sensatas a la luz de los principales problemas que siguen causando angustias y calamidades en el sistema de salud. Teniendo presente no confundir -como es habitual en el mundo de las decisiones públicas- el fin (proteger la salud y garantizar el bienestar humano) con el medio (aseguramiento, modelo prestacional, Sisbén, etc.), y adoptando una postura analítica sistémica, se podría dividir en 2 grandes ejes los temas críticos del SGSSS: 1. El estratégico, compuesto por dos líneas: a) El modo o forma de producir y preservar la salud, y b) El papel que allí juega el ente rector y los distintos mecanismos de regulación, control y supervisión; 2. El de gestión integral, donde la parte operativa y financiera son los dos frentes principales. Pero a estos dos grandes ejes los atraviesa un factor de carácter táctico y logístico de vital importancia: la información.
Es de conocimiento masivo cómo en cada uno de estos ejes estrechamente interrelacionados, el sistema institucional de salud padece de recurrentes dolencias. De un lado, se aduce que el “modelo de prestación de servicios de salud” de la Ley 100 es asistencial-curativo con marcado énfasis en la atención individual en detrimento de una concepción integradora de salud pública. A su vez, el Estado no sólo ha sido débil en sus funciones de dirección, coordinación y control (léase también el bajo perfil de la Supersalud), sino bastante proclive a sobre-incentivar el protagonismo de los particulares dentro de la gestión integral del sistema (léase, por ejemplo, la industria farmacéutica en general). Ciertamente, de un lado, la gestión operativa acusa deficiencias en disponibilidad de infraestructura física, existencia de barreras en el acceso a servicios de salud -sobre todo para las personas más vulnerables- con una mediocre calidad y aceptabilidad, entre otros criterios internacionales de evaluación del derecho a la salud.
Del lado de la gestión financiera, son múltiples e intricados los puntos críticos que devela la evolución del SGSSS. Tanto desde la sostenibilidad en el mediano y largo plazo del régimen subsidiado y el déficit que acusa el Fosyga por aumento de recobros y tutelas (motivo central de la Emergencia Social de 2009), pasando por la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación respecto del Plan de Beneficios, hasta los más elementales pero neurálgicos asuntos presupuestales y administrativos como contratos, flujos de recursos, carteras morosas y formas de pago entre la Nación y entes territoriales, así como entre empresas aseguradoras y prestadoras de servicios de salud.
Sobre el tema delicado de la información en salud, de la cual depende la efectiva gestión integral y la óptima función de rectoría, control y supervisión del sistema, es casi traumático aceptar que, después de más de 15 años de “ensayos y errores”, el país no cuente con un sistema poderoso de información en plena era de una impresionante revolución tecnológica mundial en la materia.
A partir de este simple marco de análisis comprehensivo de la compleja realidad del sistema de salud colombiano, no sobra reiterar la pregunta-problema inicial: ¿Pese a conservar el espíritu de la Ley 100/93, la nueva ley de salud es en realidad una contribución para superar los vacíos, errores y deficiencias estructurales y funcionales del SGSSS? Siendo justos con el nuevo talante del actual gobierno, varios temas tratados en la Ley 1438/11 permiten aproximar, en teoría, una respuesta parcialmente afirmativa.
En primer lugar, sobre el llamado eje estratégico, la ley invoca de manera explícita y taxativa varios puntos relacionados. Además de pretender asumir con mayor claridad y organización la obligación constitucional del Estado de ser fuerte y eficaz en la rectoría del SGSSS (Título I), incluyendo un fortalecimiento a la Inspección, Vigilancia y Control (Título VII), la ley presenta su concepción general de modelo de salud al amparo de la estrategia de la “Atención Primaria en Salud” (Título II). Aunque no se puede negar que los 3 componentes integrados e interdependientes (servicios de salud, acción intersectorial / transectorial por la salud y participación social, comunitaria y ciudadana) de esta estrategia son relevantes, así como la conformación de “equipos básicos de salud”, aún no es claro cómo en la praxis otra forma de redimensionar la salud pueda contrarrestar la cultura hegemónica de un modelo asistencialista-curativo altamente medicalizado con una mala relación de efectividad o capacidad resolutiva respecto de sus altos costos.
Sobre el eje de la gestión integral, tampoco se pueden desconocer temas que apuntan a resolver de manera conjunta la operación del aseguramiento (Título IV), la prestación de servicios de salud y la estructura financiera del SGSSS. La conformación de redes integradas de servicios de salud, el programa de fortalecimiento de hospitales públicos, los topes a gastos de administración a las EPS (contributivo y subsidiado), el giro directo para no afectar flujo de recursos (¿una prueba de los fracasos de la descentralización?), la regulación de contratos con sus sanciones administrativas y penales, son ajustes necesarios. De manera particular se destaca el control de una práctica en la cual incurrieron varias EPS privadas: usar recursos públicos de la salud para adquirir activos fijos en actividades ajenas a la directa prestación de servicios de salud.
Sobre el tema puntual de la gestión financiera y el énfasis sobre la sostenibilidad en el ámbito macro y micro-económico, la ley también intenta definir y caracterizar con mayor precisión las distintas fuentes, usos y destinos de recursos tanto del régimen subsidiado como contributivo (Título V). Y en el tema financiero, es igualmente pertinente la creación de la Comisión Nacional del Precios de Medicamentos, Insumos y Dispositivos Médicos (Art. 86), entre otras cosas para definir una estructura de precios de referencia en un sector acusado de ejercer posición dominante y abusiva dentro del SGSSS. Una situación paradójica subyace aquí: las acciones de tutela invocando el derecho fundamental a la salud son para las grandes empresas multinacionales de medicamentos y tecnologías en salud un escenario ideal, pero en algunos casos más por las extravagantes ganancias que por el bienestar de una población con verdaderas urgencias de recuperar su salud.
Finalmente, sobre las persistentes y delicadas fallas que tienen los sistemas de información en salud, la Ley 1438 también apunta a resolver un asunto donde el atraso es pasmoso (Art. 112). No obstante ser una loable intención, es claro que el SGSSS seguirá enfrentando, por diversas razones, los consabidos problemas del “cruce de bases de datos” para saber lo básico: cuántas personas están aseguradas y a qué régimen pertenecen, así como de qué se enferman y mueren los colombianos. Se esperaría que el Plan Decenal de Salud Pública (Art.6) y la creación del Observatorio Nacional de Salud (Art.8), impulsen la exigencia de contar con indicadores de salud alimentados con información confiable, precisa y oportuna. Sobre este clave factor transversal a todo el sistema de salud, es justo destacar la importancia de la creación de un instituto responsable de la evaluación de tecnologías en salud basada en la evidencia científica (Art.92). Frente a los avances de la tecnológica médica y farmacológica, y los cambios epidemiológicos y demográficos, la iniciativa de dicho instituto está más que justificada.
En suma, la Ley 1438 trata de apuntarle a varios temas críticos del sistema de salud, ampliamente denunciados por diversos sectores sociales y académicos. No obstante, las meras leyes no son una panacea total; aún está por verse si en la práctica (la densa reglamentación que le espera a la Ley) y contando con “los fallos” que caracterizan la particular estructura institucional colombiana, esta nueva ley sea realmente una paso (aunque lento y marginal) hacia la conquista progresiva del derecho a la salud, con una óptima y transparente administración de los recursos financieros disponibles, tal y como lo dispuso la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional .

Es un error craso, pues aceptémosla o no, cumplamos o no con sus principios, la existencia del ser humano desde la concepción se desarrolla ineludiblemente dentro de las normas axiológicas que proclama la ética como ciencia que analiza y juzga la conducta humana, los actos humanos, según los valores permanentes y universales del Bien y del Mal.
Se me podrá objetar que si entendemos por actos humanos, a diferencia de los actos del hombre, los que realizamos consciente y voluntariamente, no podemos afirmar que el ser humano desde la concepción se desarrolla ineludiblemente dentro de las normas axiológicas éticas, porque en las primeras etapas de su crecimiento y desarrollo no elige éstas ni las puede variar a voluntad. Más, si aceptamos que todos los entes realizan los valores al cumplir su meta teleológica, tenemos que afirmar que desde la concepción el nuevo ser humano realiza los valores propios de su especie. Y si, por el contrario, consideramos que sólo los seres humanos realizan los valores, debemos aceptar como claramente lo enseña Ortega y Gasset, que el ser humano es él y su “circunstancia”, y que en algunas etapas de su crecimiento y desarrollo esos valores se realizan gracias a la autonomía teleológica que le es propia y esencial.
Surgen dos interrogantes: ¿Sí puede la ética fundamentar sus juicios en valores permanentes y universales? ¿Sí existen valores éticos permanentes y universales? La antropología nos enseña que el hombre es el único ser creado que posee por su naturaleza una inteligencia racional y lógica que le permite, mejor que le exige -inclusive sin ser ilustrado o culto- elegir entre el Bien y el Mal, lo que imprime a sus actuaciones una «determinada condición axiológica» y las somete a ser evaluadas como morales o inmorales, como éticas o no éticas (Anzenbacher). Otra cosa es que el hombre dada su libertad, también intrínseca, decida voluntariamente actuar según su deseo y llevar a cabo actos no orientados al Bien sino a satisfacer su capricho, sin tener en cuenta otras consideraciones. La honradez, la honestidad, la justicia, etc., son valores que el ser humano va descubriendo pero que no los inventa, y el hecho, infortunadamente muy frecuente, de que una persona o un grupo de personas, un pueblo, una cultura, no los reconozca o no los practique cualquiera sea la causa, no implica que esos valores hayan desaparecido sino que son desconocidos o despreciados.
Una sencilla reflexión fuera del ámbito de la ética nos permite comprender la certeza de lo afirmado antes: el hecho de que un individuo, o un grupo humano, o una cultura, desconozca una ciencia, un arte, un idioma, etc., no implica que ese idioma, ese arte, esa ciencia no exista, sino que hay ignorancia o tozuda negación con respecto a ellos. Igual sucede con los valores del Bien y del Mal que son universales, permanentes, que son absolutos, independientes o «ajenos al tiempo, al espacio, al número […] extraños por completo a la cantidad», como lo enseña Manuel García Morente.