Comfama “EPS: gestión como aseguradoras y no como administradoras de recursos” Sandra Patricia Parra García - Periodista elpulso@elhospital.org.co Gustavo Escobar Ramírez, subdirector de Salud de la Caja de Compensación Familiar Comfama, que presta servicios como EPS dentro del régimen subsidiado en el departamento de Antioquia, considera que el esquema del aseguramiento demostró en estos años muchos más beneficios para la población afiliada, en cobertura, accesibilidad a servicios, calidad y oportunidad, por lo cual este modelo se debe ajustar en su funcionamiento y actores, pero no debe desaparecer. Para ello, propone una serie de acciones: que a las EPS se les debe garantizar una gestión como aseguradoras y no como administradoras de recursos; que deben tener estudios actuariales actualizados, una prima acorde con el plan de beneficios, mecanismos de compensación de los riesgos, entre otros. En resumen, propone: 1. Se les debe garantizar que puedan realizar su gestión como verdaderas aseguradoras y no como administradoras de recursos, asumiendo la totalidad del riesgo financiero. Para ello se deben ajustar las normas en los siguientes aspectos: a. Obligatoriedad de contratación con la red de IPS públicas. b. Obligatoriedad de contratar servicios por capitación. c. Limitación en los procesos de integración vertical. d. Seguimiento de su gestión a través de indicadores de impacto y resultado en el estado de salud de su población afiliada. e. Flujo adecuado y oportuno de los recursos. f. Saneamiento de las carteras con los entes territoriales: liquidación de contratos y recursos propios. Y con los Departamentos y Fosyga: recobros de servicios No-POS. 2. Deben gestionar de primera mano todo lo relacionado con la gestión de riesgo, con el fin de tener pleno y actual conocimiento de su población afiliada (estudios actuariales actualizados), de los riesgos a los que está sometida su población y desarrollar modelos de atención acordes con los mismos. 3. Contar con sistemas de información robustos, que permitan manejo en línea y tiempo real, interconectados con un sistema de información nacional. 4. Deben tener una dispersión geográfica en las zonas donde actúan como aseguradora, para no concentrar su actividad en las capitales y ciudades intermedias, y hacer presencia en los municipios de provincia. 5. Se les debe reconocer una prima acorde con el plan de beneficios que están garantizando a la población afiliada y ésta debe ser por grupo etáreo, no una Unidad de Pago por Capitación (UPC) plana. 6. Es fundamental que tengan garantizado un adecuado y oportuno flujo de los recursos, con el fin de que la cadena de pagos no sufra contratiempos. 7. El tema de los servicios que no están contemplados dentro de la prima que se les reconoce, deben ser manejados por fuera de la misma y a través de mecanismos expeditos y ojalá sin la intervención directa de la aseguradora. De esta manera, podrán dedicarse a garantizar los servicios por los cuales se les reconoce la prima. 8. Deben existir mecanismos de compensación de concentración de los riesgos por patologías, tipo la Cuenta de Alto Costo, con el fin de contrarrestar la selección adversa por riesgos y por ejercer bien su rol de verdadera aseguradora. 9. Deben contar con un número suficiente de afiliados que les garantice recursos para poder diluir de manera seria y responsable el riesgo y la ocurrencia de eventos de alto costo.   Más información... 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