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Manejo de finanzas territoriales
golpea a prestadores y aseguradores
Altas deudas y mayor esfuerzo propio, pese a saldos en cuentas
maestras
Jaime
Alberto Peláez Quintero - Especialista en Economía de la Salud
- elpulso@elhospital.org.co
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El
informe “Entes Territoriales” en la web de Supersalud
que informa sobre cobertura, cuentas por cobrar de las EPS-S
a cargo de entes territoriales, cuentas por pagar de entes territoriales
a favor de IPS, situaciones administrativas, saldos de cuentas
maestras y demás información financiera, da cuenta
del estado de las finanzas territoriales en salud; el informe
incluye la participación de cada ente territorial en
su presupuesto para contribuir al financiamiento del régimen
subsidiado a diciembre 31/11 y proyección de vigencia
2012.
El análisis de afiliación parte del reporte del
Ministerio de Salud de afiliados activos en la BDUA a diciembre
31/11: de la población registrada por el Dane de 45'233.262
personas en 1.080 municipios, 22'160.025 de ellas (53.36%) están
afiliadas al régimen subsidiado, el 45.81% (19'026.368
afiliados) al contributivo, y apenas 0.83% (346.635 afiliados)
están en regímenes de excepción financiados
con recursos de oferta. Se aprecia una cobertura entre total
de población y los efectivamente afiliados a algún
régimen, del 91.82%.
Obsérvese como la realidad fáctica contraría
un postulado inicial de la Ley 100/93, que presuponía
mayoría de afiliados en el régimen contributivo,
que coadyuvarían a financiar los afiliados al subsidiado,
mientras transitoriamente otro grupo estarían 'vinculados'
al sistema, como garantía para lograr la meta de universalización.
Pero en la práctica todo resultó muy diferente,
por lo que financieramente se requieren mayores aportes parafiscales
y fondos fiscales; esto aumentó dramáticamente
el gasto en salud, al punto que hoy presiona fuertemente la
supervivencia del régimen subsidiado con casi todas las
EPS-S en afugias económicas y otras en farragosos procesos
liquidatarios que de paso arrasan con la red hospitalaria pública,
sometiéndola a alto riesgo de operación y con
efectos en la imposibilidad de una atención digna, oportuna
y de calidad a sus afiliados.
Financiación en 2011 y 2012
del subsidiado
Las 5 fuentes principales que financiaron el régimen
subsidiado de abril a diciembre de 2011, ejecutaron efectivamente
en el agregado $5 billones 283.946 millones, siendo las cajas
de compensación las de menor participación con
1.68%, lo mismo que el presupuesto nacional con 5.38%, seguidas
de los recursos propios con 9.21%, Fosyga con 12.90% y en mayor
proporción el Sistema General de Participaciones (SGP)
con el 65.52% de transferencias por $3 billones 462.196 millones. |
Saldos
Cuentas Maestras reportadas
por entidades financieras al Ministerio de Salud |
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Panorama
bien diferente es el total liquidado para la proyección
financiera de la vigencia 2012, toda vez que las cajas participaron
con una cifra importante para co-financiación del aseguramiento
del régimen subsidiado con $89.212 millones (1.11%),
lo mismo que el gran esfuerzo fiscal de recursos propios de
los entes territoriales con $1 billón 110.214 millones,
es decir con el 13.84% del total consolidado. El Fosyga aporta
$2 billones 993.644 millones (37.31% del acumulado), y la mayor
participación es nuevamente del SGP con $3 billones 883.948
millones, para un significativo aporte del 48.41%.
Se destaca que casi la mitad del total de recursos que financian
el régimen subsidiado en 2012 en los entes territoriales,
provienen del SGP a través de las transferencias, según
distribución del documento Conpes 148 (feb. 9/12), pero
más relevante es la contribución de estos entes
que aportarán $1.1 billones y los casi $90.000 millones
de las cajas de compensación, que sumados a los $46.2
billones de presupuesto inicial para el sector salud, consolidan
una cifra récord de $47.3 billones para la vigencia fiscal
de 2012. |
Presupuesto
de salud2012:
sin precedentes |
| Cabe
recordar que este cuantioso valor es el resultado de los aportes
del Presupuesto General de la Nación en $25.5 billones
y de $20.7 billones del Fosyga, que arroja un presupuesto para
financiamiento de la salud de $46.2 billones, con una intermediación
de las aseguradoras de ambos regímenes calculada en $2.3
billones; en salud pública son $870.000 millones (sólo
se aplica 1.77% del total de recursos, porque el restante 98.23%
va a atención de la enfermedad, hipotéticamente),
y una cuarta parte (25%) va a medicamentos. Teóricamente,
se constituye así en el gasto en salud sin precedente,
frente a la magnitud de recursos aportados para otros sectores
y actividades económicas. |
| Es
tan significativo el gasto anual de salud en el país,
que representa poco más de tres veces las utilidades
netas de la empresa más grande y con mayor utilidad neta,
Ecopetrol, que en 2011 tuvo utilidades de $15.4 billones; aún
así, los recursos parecen insuficientes para garantizar
la sostenibilidad y viabilidad financiera del sistema de salud
en Colombia, cuando otros países con menor gasto en salud
presentan mejores indicadores sanitarios, lo cual advierte fallas
estructurales en inspección, vigilancia y control, y
protuberantes ineficiencias técnicas y económicas
que hacen del invertido modelo en salud una gestión anti-económica,
donde unos pocos resultan altamente privilegiados. Esto lo convierte
por tanto en asunto de primer orden en la agenda del ministro
de Salud, Alejandro Gaviria. |
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Con plata en cuentas maestras...
y no pagaban
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Lo
más preocupante del informe de Supersalud, es que mientras
los saldos en Cuentas Maestras reportadas por las entidades
financieras al Ministerio de Salud a diciembre 31/11 estaban
en $1 billón 915.327 millones, las cuentas por pagar
de EPS-S a favor de las IPS era de $2 billones 265.847 millones,
y las cuentas por cobrar de las EPS-S a cargo de los entes territoriales
eran $1 billón 605.918 millones, de los cuales $106.804
millones (6.65%) correspondía a contratos de vigencias
anteriores a 2011. Igualmente, $1 billón 215.433 millones
(el 75.68%) son de contratos con vigencias anteriores a diciembre
31/10 y el 17.67% restante a contratos con vigencia a marzo
31/11.
Es tan sensible el tema que a casi todos los Departamentos la
Supersalud les cuestionó la situación, así:
“Saldo cuentas maestras: las Entidades Territoriales del
departamento deben explicar y sustentar las razones por las
cuales con saldos por valor -especificado- en las cuentas maestras
del régimen subsidiado, no han cancelado las cuentas
por cobrar que reportan las EPS del régimen subsidiado
que ascienden a -valor especifico-“. |
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La
masa crítica de recursos del sistema
de salud es más que suficiente para garantizar
sostenibilidad financiera y la universalización
del
aseguramiento en condiciones de suficiencia,
pertinencia
y calidad en la prestación del servicio.
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Por
ejemplo: Bogotá presentó un saldo de Cuentas Maestras
del subsidiado por $729.460 millones, cuando a las EPS-S les
debía $51.781 millones; no obstante, de este valor $45.681
millones corresponden a contratos de vigencias anteriores a
diciembre 31/10 y a contratos vigentes a marzo 31/11, por $6.099
millones; por su parte, las EPS-S le debían a las IPS
$212.803 millones. Asimismo, Santander que tenía en ese
entonces en Cuentas Maestras $115.067 millones, debía
a las EPS-S $35.098 millones, siendo $28.400 millones de contratos
de vigencias anteriores a diciembre 31/10 y $6.698 millones
de contratos con vigencia a marzo 31/11, cuando las cuentas
por pagar de estas mismas EPS-S registraban deudas a favor de
las IPS por $75.351 millones.
Lo anterior demuestra fehacientemente que la masa crítica
de recursos que dispone el sistema de salud de $47.3 billones
para 2012, y lo invertido o gastado en los últimos 18
años con crecimiento geométrico de 4.16 veces
en promedio anual entre 1993 y 2009, y de 11.61 veces entre
2003 y 2009, son más que suficientes para garantizar
la sostenibilidad financiera y la universalización del
aseguramiento en condiciones de suficiencia, pertinencia y absoluta
calidad en la atención y prestación de servicios
de salud, pero por falta de una adecuada función de inspección,
vigilancia y control, cada agente de la densa cadena de intermediarios
dilata, contemporiza, “jinetea” y hace gestión
con los recursos de la salud, haciendo portafolio y hasta inversiones
en formación bruta de capital.
Incluso el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, se refirió
a esta situación en su exposición de motivos del
proyecto de ley 135, cuando dice que es necesario destrabar
o como él mismo lo llama, “liberar el atrapamiento”
de que son objeto estos recursos en Cuentas Maestras, por saldos
de recursos no ejecutados o no comprometidos porque el valor
de lo apropiado de las fuentes de financiación del régimen
subsidiado hasta marzo de 2011 se realizaba con base en los
cupos estimados previstos en los contratos de administración
de los recursos que no utilizaban en su totalidad, de tal manera
que se acumularon progresivamente excedentes en las cuentas
maestras de los municipios. Al corte de julio de 2012, ascendían
a $1.778.321.51 (cifras en millones de pesos), es decir $1.77
billones, lo mismo que los $62.359 millones de recursos patronales
del SGP, más los rendimientos estimados por $6.000 millones,
según informó el ministro en el proyecto de ley. |
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Hospitales públicos:
a programa
desaneamiento fiscal y financiero |
| Tras conocerse informe de Supersalud
sobre saldos en Cuentas Maestras del régimen subsidiado
en los entes territoriales, por recursos no ejecutados o no
comprometidos, que a julio de 2012 ascendían a $1.77
billones (mientras no pagaban cuentas por cobrar de EPS-S e
IPS), llama la atención que aún con contratos
de vigencias anteriores a 2010 y varios de 2011 (el 81.33% de
vigencias anteriores a 2012), no se avizorara una situación
tan evidente como lamentable, previsible y evitable como ésta;
ello impidió intervenir mucho antes para mantener una
mejor condición financiera de las entidades de salud,
y generó gran dificultad institucional a las familias
y usuarios de servicios de salud. |
Cuadro estadístico categorización
Empresas Sociales del Estado
(Anexo Técnico) |
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| Anexo técnico Nº
2 |
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Más aún:
se constituyó en parte del detonante de la grave crisis
que atraviesa el régimen subsidiado y desencadenó
un deterioro fiscal y financiero de la red pública hospitalaria
del país, como advierte la resolución 2509 del
Ministerio de Salud, a efecto de salvar muchas Empresas Sociales
del Estado -ESE- que tienen lamentables indicadores financieros.
Categorización del riesgo en
las ESE
Para sanear el creciente y preocupante déficit
presupuestal, el Ministerio de Salud diseñó un
programa de ajuste institucional y apoyo fiscal (o de salvamento
fiscal) que recupere la liquidez de las ESE, pues los ingresos
operacionales y no operacionales son infinitamente menores que
los gastos operacionales y no operacionales, generando un índice
de riesgo que hizo necesario categorizarlas. |
Las 944 ESE del primer anexo técnico
y las 24 del anexo técnico número 2, suman 968
ESE categorizadas, dando como resultado que sólo un poco
más de la tercera parte no presentan riesgo en su gestión
financiera (el 34.92%), por lo que el 65.08% de ellas presenta
algún tipo de riesgo asociado con su administración
financiera.
Con riesgo alto hay 296 hospitales públicos. En otras
palabras: el 30.58%, casi una tercera parte de ellos acusan
fuerte deterioro de la situación financiera y 9.75% presenta
riesgo medio. Es decir: 40.33% de las ESE deberán sanear
sus finanzas para garantizar su supervivencia institucional,
so pena de entrar en alguna figura jurídica de permanencia
en el sistema o de estar incurso en un proceso de disolución
y posterior liquidación.
Dentro de los 60 días calendario a la circular del Ministerio
a Direcciones Departamentales y Municipales de Salud, los hospitales
en categoría de riesgo medio o alto deberán adoptar
un Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero, acorde con lo
establecido en el artículo 81 de la Ley 1438/11, lo cual
puede conllevar a que para algunos sea más pertinente
su disolución y liquidación, con los consabidos
efectos para su población geo-referenciada, generándose
en consecuencia mayores presiones sociales e institucionales.
Un análisis por departamento enseña resultados
dicientes y orientadores de la inminencia de acciones resolutivas,
toda vez que Antioquia (41-14.3%), Santander (31-10.8%) y Cundinamarca
(23-8%), con 95 ESE en alto riesgo, representan una tercera
parte (33.1%) de las 287 ESE que estaban a diciembre 31/11 con
grave situación financiera, además que son también
los departamentos que participan con el 35.8% de las ESE de
mayor riesgo medio. |
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Recursos para salud son
más que suficientes
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Independientemente
de cualquier decisión del alto gobierno sobre intervención
al modelo de salud, conforme con los nefastos resultados en
financiamiento, calidad de la atención, accesibilidad
y goce efectivo del derecho a la salud, se verifican verdades
que deben considerarse como fuentes de criterio para el debate.
Una, que los recursos de la salud son suficientes para garantizar
la sostenibilidad financiera del sistema, evidenciándose
un incremento correlativo entre el volumen de fondos de la salud
y los problemas asociados al mismo, es decir que más
recursos líquidos al sistema de salud implicará
un incremento especulativo en el sector (más plata no
implica resolver los problemas, quizás hacen “más
atractivo el negocio”, con un efecto marginal por este
fenómeno en tanto persista el modelo de funcionamiento,
pues nunca serán suficientes los recursos que se asignen).
Es más, parte del problema es que hay tantas fondos disponibles
que incentivan en muchos agentes la posibilidad de hacer negocio,
y para ello ponen todo tipo de barreras y filtros que dilatan
el flujo eficiente de recursos, y hasta esquilman parte de ellos
en clara connivencia con la densa cantidad de normas, muchas
inaplicables y otras contradictorias que por el contrario, paradójicamente
facilitan la gestión anti-económica de estos agentes.
Como si fuera poco, en este lánguido panorama los especuladores
encuentran muchas facilidades ante el vacío de instancias
de inspección, vigilancia y control, pese a que para
el caso de Supersalud este año cuenta con más
de $112.000 millones y las últimas leyes la dotaron de
instrumentos de control efectivo, sin que hasta ahora sea posible
un real proceso de descentralización, desconcentración
o delegación territorial; esto agrega una dosis altísima
de confusión y caos, que es parte de la actual crisis
del sistema de salud.
Además, la expedición de normas agrega alta incertidumbre
a la correcta administración del sistema y lo hacen confuso
para la solución de problemas; si fueran solo las normas
los instrumentos que aseguraran reales soluciones al logro de
objetivos, el sector salud sería de lejos el más
eficaz, eficiente y el de mayor grado de satisfacción.
Finalmente, en la intermediación de aseguradoras, particularmente
de las que operan el régimen subsidiado, ya por sustracción
de materia y por la forma como fluyen los recursos (más
del 60% de pagos son por giro directo y no asumen riesgos en
salud ni financieros, pues están ilíquidas, insolventes,
altamente endeudadas y con serios problemas patrimoniales),
hablar de su extinción es una redundancia. No así
para las del contributivo, que tienen mayor capacidad de maniobrabilidad
financiera y suficiencia patrimonial, y al decir del querer
del Ministro y del Presidente, su permanencia parece garantizada.
Así las cosas, lo ideal sería entonces que sean
unas pocas EPS fuertes financieramente, supervigiladas y altamente
controladas, evitando en todo caso que no operen fenómenos
económicos de “cartelización” u oligopolios,
con posiciones abusivas y dominantes, lo que exigirá
medidas, controles, rendición de cuentas y acompañamiento
permanente de las Superintendencias de Salud y Financiera. |
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