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| Reflexión
del mes |
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Calvin:
-"¿No es extraño que la evolución nos
haya dado un sentido del humor? Cuando piensas sobre esto, es
un poco loco que tengamos una respuesta psicológica a lo
absurdo. Nos reímos de lo que no tiene sentido. Nos gusta.
Pensamos que es divertido. ¿No crees que es por eso que
apreciamos lo absurdo? ¿Por qué desarrollaríamos
esto? ¿En qué nos beneficia?
Hobbes: -"Supongo que si
no nos reímos de lo que no tiene sentido, no podríamos
reaccionar a un montón de cosas que tiene la vida.
Calvin: (Después de una
larga pausa) -"No puedo decirte si eso es divertido o verdaderamente
aterrador".
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| William "Bill"
Watterson II (Washington, 1958). Dibujante conocido por ser el autor
de la tira cómica Calvin y Hobbes así como de algunos
dibujos de la revista norteamericana Target: The political cartoon
quarterly magazine.
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Salvo el tema
de la paz, en los últimos meses no hay tema que acapare
tanto la atención como la situación preocupante
por la cual atraviesa el sistema de salud. Pero la novedad
no es tanto sobre sus diversas manifestaciones críticas,
justificadas desde hace varios años por los distintos
actores involucrados, sino sobre la divergencia de posiciones
en torno de los factores causales de dicha situación
y las alternativas de solución. Si bien son ampliamente
conocidos y bien explicados los problemas de estructura, de
funcionamiento y de operación que afectan el desempeño
global de Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),
no pasa lo mismo cuando se trata de reflexionar sobre el origen
y las consecuencias del deterioro paulatino de la “institucionalidad”
dentro del sistema.
No pocos diagnósticos tratan de dar cuenta de los males
del sistema de salud. Desde la introducción del mecanismo
de “competencia regulada”, pasando por la concepción
dominante de un modelo asistencialista curativo, hasta el
diseño mismo de un sistema donde, frente a la desidia
estatal, los intermediarios privados imponen su lógica.
Sin juzgar la validez de esos estudios, no se puede olvidar
la hipótesis que plantea que más allá
de los problemas de estructura e implementación de
la Ley 100/93, la falla esencial radicaría más
bien en el debilitamiento progresivo de la institucionalidad
del sistema de salud. Así, más que las fracturas
y limitaciones del modelo de aseguramiento, lo que también
entró en crisis fue el soporte “institucional”
que toda sociedad en general -y sistema en particular- requiere
para su eficaz funcionamiento (incluso las “economías
de mercado” necesitan reglas institucionalmente convenidas
por actores sociales y políticos).
El concepto de institucionalidad es relativamente nuevo en
el campo de las ciencias sociales. Su aporte desde la teoría
neo-institucional es bastante simple y útil, toda vez
que trata de dar cuenta del conjunto de normas o convenciones
que rigen y moldean el comportamiento humano en una sociedad.
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Recientes investigaciones
académicas en temas tan disímiles como el fracaso
de las naciones, desarrollo económico, competitividad,
desigualdad y pobreza, pretenden relacionar sus objetos de
análisis con la calidad de las “instituciones”.
Superando la visión convencional de organizaciones
burocráticas o de marcos legales o administrativos,
las “instituciones” son, en última instancia,
las reglas de juego -explícitas o implícitas-
que un conjunto de asociados deciden pactar y acatar en aras
de disminuir la incertidumbre y fortalecer la confianza y
la cooperación.
Secuelas de la crisis de institucionalidad
en salud
Así las cosas, hablar de una buena institucionalidad
implica un conjunto variado y simultáneo de condiciones:
la transparencia de las acciones de todos los involucrados,
el acatamiento a las normas convenidas, el respeto al marco
regulatorio definido y, sobre todo, el ejercicio pleno y legítimo
de la autoridad pública establecida. En este orden
de ideas, difícilmente un sistema económico
o uno tan específico como la salud, podría lograr
con éxito sus metas sin un adecuado “marco institucional”. |
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Por oposición,
la corrupción, el tráfico de influencias, la
ineptitud, la captura de la autoridad pública central
por poderosos intereses económicos, la falta de autonomía
e independencia de los entes reguladores y de control, entre
otras características, afectarían la institucionalidad
al punto de generar incentivos perversos proclives a la fragmentación,
la ineficiencia y la auto-destrucción. En sintonía
con las variadas falencias institucionales que caracterizan
la nación colombiana, el análisis al campo del
SGSSS es igualmente pertinente. En efecto, hoy se reconoce
que algunas dificultades del sector salud no son necesariamente
por falta de recursos financieros, sino su flujo, su transparencia,
su control y rápida ejecución; igualmente, es
generalizada la idea de que no faltan más normas, sino
que es necesario garantizar el cumplimiento cabal de las existentes
(¿cómo entender que el 67% de tutelas de salud
en 2011 hayan sido por negación de servicios POS?).
Asimismo, nadie refuta que exista formalmente un Estado Social
de Derecho: lo que se requiere es que ejerza efectivamente
su autoridad en defensa y protección del interés
general. De igual forma, se sabe que hay avances en los entes
de control y de regulación, pero urge que, además
de seguir su proceso de perfeccionamiento, sean operados por
personas técnicamente competentes, probas, diligentes…
(¿Será razonable el argumento del gobierno de
pretender eliminar la CRES?). Finalmente y de manera más
comprehensiva, ¿cómo seguir pensado en un proceso
de reconstrucción de una nueva institucionalidad al
interior del SGSSS? |
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Independientemente
de las
propuestas y contra-propuestas para mantener
a ultranzao cambiar radicalmente el SGSSS,
lo que debería estar en primer orden de
discusiónes el fortalecimiento de la
“institucionalidad en salud”.
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En primer lugar y bajo la consigna
de avanzar en la conquista del derecho a la salud, el ejercicio
de la autoridad sanitaria debe recuperar su credibilidad y
legitimidad. Ello significa pasar de un sistema que parte
de la premisa “si te enfermas, te curo”, a otro
donde la función rectora trate por todos los medios
promocionales y preventivos de proteger, preservar, cuidar
y mantener la salud integral de sus asociados. Este re-direccionamiento
estratégico sobre un nuevo modo de pensar el proceso
salud-enfermedad, sólo es posible si existen “reglas
de juego” claras, aceptadas y acatadas por todos las
partes involucradas en el sistema.
Es por esto que cobra relevancia la probidad técnica
y el respeto a los entes de regulación y control, sin
los cuales no podría existir la credibilidad y la cooperación
necesarias para que el sistema cumpla sus propósitos
esenciales. Empero, lo anterior no sería una realidad
si dejamos de lado un soporte técnico clave aún
precariamente consolidado en el SGSSS: la información
bajo el control pleno de la autoridad sanitaria. Todo lo cual,
con miras a garantizar la supervisión no sólo
de la calidad de los servicios de salud, sino del control
de costos y la transparencia de los cuantiosos recursos financieros
que aún fluyen por las grises, congestionadas y porosas
venas del actual sistema de salud.
En suma, independientemente de las interesantes propuestas
y contra-propuestas de todo tipo que hoy abruman a la opinión
pública para mantener a ultranza o cambiar radicalmente
el SGSSS, lo que debería estar en primer orden de discusión
es el fortalecimiento de la “institucionalidad en salud”.
Aquí puede aplicar el caso de interesantes iniciativas
defendidas por diversos movimientos sociales y un tipo de
academia militante pro-derecho fundamental a la salud, los
cuales abogan por la instauración de un sistema único
estatal de salud. En realidad, la propuesta podría
no ser tan descabellada si no fuera porque todavía,
para desgracia de la Nación, no se cuenta con un Estado
transparente, inteligente, efectivo, no propenso siempre a
ser cooptado por poderosos grupos de intereses económicos
nacionales e internacionales; y donde la corrupción,
la estatal y la privada, pudiera ser recordada como una práctica
funesta del pasado. Infortunadamente, en pleno siglo XXI Colombia
tiene aún mucho por aprender sobre pactos sociales
y cumplimiento de normas básicas. |
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| Desconfianza se
escribe con “s de salud” |
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Francisco
De Paula Gómez Vélez, MD Presidente ejecutivo AFIDRO - elpulso@elhospital.org.co
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| Por primera
vez un ministro de Salud señala que “hay una crisis
de confianza, de orden y de legitimidad en el sistema de salud”.
Dado que algunos de sus antecesores se dedicaron a enfrentar
a los agentes entre sí y a señalar como culpables
por los problemas de la salud, ora a unos ora a otros, pero
nunca a su incapacidad para coordinarlos, el pronunciamiento
del Ministro Gaviria es trascendental. |
| La pauta general
de relacionamiento entre los agentes del sistema de salud
colombiano es de desconfianza, desconfianza alimentada por
una cartera monumental. ¿Qué sector sobrevive
con carteras de 250 días como sucede en varios puntos
del sistema, o con la inveterada práctica de deudores
-públicos y privados- que desconocen sus obligaciones
vencidas, exigiendo descuentos del 20% o 30% y nuevos plazos?
En un sector donde ningún contrato o compromiso vale
y donde no se respetan los acuerdos comerciales, la depredación
se volvió norma. Este comportamiento se estableció
dentro del sistema hace años y no ha habido quien promueva
su solución. |
La desconfianza no obedece
sólo al desarreglo comercial, también la alimentan
desacuerdos ideológicos sobre cuál debiera ser
el modelo de salud: ¿Público? ¿De aseguramiento?
¿De oferta de servicios? Después de 18 años
ese pulso pareciera perpetuo, siendo común que algunos
representantes gremiales sólo vean viable al sistema
acabando con su contraparte.
Diferentes agentes políticos o sociales cuya profesión
es 'no estar de acuerdo' parecieran impulsar debates con el
ánimo de mantener un ambiente crispado; y asoma también
una pugna entre algunos entes de vigilancia y control, que
aunque poco ayuda, parece que está de moda. |
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Sin duda, hay quienes
buscan de forma genuina el mejoramiento de la atención
del servicio y un más humano y eficiente modelo de
salud, pero terminan atrapados en esta maraña de dimes
y diretes. Así que al final del día, tanto los
problemas de la salud como los actores mismos permanecen flotando
en la 'crónica roja' y los problemas siguen sin solucionarse.
En esas condiciones no es de extrañar que amplios sectores
de la vida nacional no crean en el sistema de salud.
Finalmente, no se olvide que este desorden en buena medida
lo promovió el no haber actualizado el POS durante
17 años y no haber aclarado a tiempo los puntos de
conflicto en la prestación de servicios, lo que promovió
la actitud generalizada de 'haga lo que pueda'. |
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“No importa si el modelo
de salud
se mantieneo si se lo cambia en razón de
cualquiera de los tantos proyectos de ley.
Si no se trabaja en construir confianza, en arreglar
este desordeny en ganar legitimidad,
la crisis se mantendrá”.
Dr. Francisco de Paula Gómez
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Es hora de hacer un Pacto Social
por la Salud, pues mantener esta crisis de desconfianza lo
que sí logra con eficiencia es afectar a los pacientes,
a quienes necesitan de verdad los servicios. Y para comenzar
la construcción de este Pacto Social por la Salud,
se requiere que de forma consensuada tanto el gobierno como
los diferentes agentes del Sistema se reúnan y acuerden
reglas claras de debate, de comportamiento comercial, de respeto
por la imagen, honra y existencia de los otros, de manera
que prevengan y solucionen sus controversias. Independientemente
de los rumbos que tome el modelo de salud, esto servirá
para que las cosas funcionen eficientemente, y sobre todo,
dentro de un marco de colaboración y competencia leal.
No importa si el modelo de salud se mantiene o si se lo cambia
en razón de cualquiera de los tantos proyectos de ley
que ya se anuncian otra vez. Mi impresión es que si
no se trabaja en construir confianza, en arreglar este desorden
y en ganar legitimidad, la crisis se mantendrá. |
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| El común
de las personas renuncia al pensamiento con estereotipos mentales
como “Cada matador torea con su cuadrilla”, “El
puesto le quedó grande”, “Así es la
política”, refrendados por expresiones manidas
del argot oficial: “Cambios administrativos de rutina”,
“Ejercicio legítimo del poder discrecional del
Presidente”, “Oxigenación del gabinete”,
etc. |
| La doctora Beatriz Londoño
pagó con su cabeza el precio de la lealtad al Presidente
Santos y a su partido, no siempre bien reconocida (“así
paga el diablo…”), pero también de la honestidad
y de las sanas ideas que profesa en materia de salud pública.
La cabuya revienta por el lado más delgado y Beatriz
no fue la excepción a la regla que imponen con impúdico
poder los empresarios que, con razón o sin ella, vieron
amenazadas sus pingües ganancias: los consorcios transnacionales
farmacéuticos y sus áulicos y prebendados locales,
ya sean poderosos trusts del aseguramiento (“cartel de
las EPS”, los llama un ente de control), el gremio farmacéutico
local que defiende sus intereses, congresistas y funcionarios
venales, y hasta modestos médicos que reciben la coima
de los agentes de laboratorios gringos o europeos. Al imperio
se sirve apoyando regulaciones anti-nacionales que vuelven
inaccesibles los medicamentos, propiciando la compra masiva
de esos productos a precios irracionales, recobrándolos
al Estado y aumentando así la espiral especulativa,
o prescribiendo fármacos que no admiten “peligrosas”
bio-equivalencias colombianas. |
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| Como lo planteó
César Rodríguez Garavito en El Espectador, ningún
ministro antes de la doctora Londoño había tenido
el coraje para poner coto a los precios astronómicos
de los medicamentos multinacionales, para fijar precios máximos
de recobro, incorporar al POS algunos de los medicamentos
más demandados, ni para intentar regulaciones que controlasen
la infame corruptela de varias ricas EPS. Por talante político,
Beatriz Londoño no fue la mejor ministra ni tampoco
la peor. Brillar como “estrella del gabinete” nunca
fue su objetivo, y en esto marcó diferencia con muchos
colegas y antecesores, su bagaje científico y humanístico
acrisolado en la Universidad de Antioquia la distinguieron. |
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El gobierno parece
no comprender
la oportunidad de cambio institucional que
dilapidó saliendo de la doctora Beatriz
y al resto del país no le importa.
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Las presiones que soportó
fueron muchas y tratando de armonizar tantos intereses, sucumbió.
Prefirió perder el piso político antes que renunciar
al sustento ideológico, y así se cumplió
la sentencia de Catón el Censor: “Ninguna ley
es bastante cómoda para todos”. En el maremágnum
de papel en que naufraga el sistema de salud, la Ministra
sostuvo su credo, expresado así, por ejemplo, para
el Plan de Salud Mental: “Nos hemos propuesto no seguir
con documentos llenos de diagnósticos, sino orientados
a la acción”. Crítica y a la vez conciliadora
frente a todos los actores del sistema y auto-crítica
como funcionaria, clamó por un lenguaje común;
recientemente expresó en Medellín: “En
general, los ministerios son soberbios y muchas veces creen
que todo lo que se diga es la última verdad, la última
Coca Cola del desierto; todo lo contrario: los ministerios
tenemos que estar abiertos a oír a la academia, yo
celebro que sea ella la que genere esa interlocución
y nos muestre dónde nos estamos equivocando”.
El cambio de la ministra Beatriz Londoño es un episodio
lamentable, precedido por los grotescos ataques inferidos,
en reciente debate congresional, por el ministro de Hacienda,
su compañero de equipo, falto de pudor, de elemental
solidaridad gubernamental y hasta de elegancia y caballerosidad
ante una dama que sólo trató de hacer las cosas
bien y en buena medida lo estaba logrando. A un sistema sanitario
desvertebrado y errático, se suma un gobierno incapaz
de afinar su rectoría y que imitando al Deportivo Cali
que nombra 4 entrenadores en un mismo torneo, tiene 4 ministros
del ramo en apenas dos años. Se incluye uno que suma
los entuertos que prohijó en el Ministerio (como el
desacato de una tutela) a sus propios líos jurídicos.
El gobierno parece no comprender la oportunidad de cambio
institucional que dilapidó saliendo de la doctora Beatriz
y al resto del país no le importa. Por mera higiene
mental, considero inútil engrosar el coro de críticas
que acompañó el nombramiento del doctor Alejandro
Gaviria Uribe. Méritos para una buena gestión
le sobran: inteligencia, notable trayectoria profesional y
honestidad hasta ahora no cuestionada. Prefiero decir con
Antonio Gramsci: “Pesimismo de la inteligencia, optimismo
de la voluntad” . |
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Bioética
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Pocos
días antes del sensacional aviso de las conversaciones
de paz -Dios quiera que sean inspiradas en la verdad y en la
justicia- se escucharon voces de algunos legisladores que defendían
el fracasado sistema actual de atención médica.
Parece no bastarles a estos ilusos las continuas quejas comprobadas
de la pésima atención de las instituciones creadas
por la Ley 100, de cómo lo que interesa a éstas
es el negocio y no la salud, así sus lemas propagandísticos
digan lo contario, pues EPS, IPS y similares fueron creadas
legalmente |
para hacer negocio, para explotar un comercio, así sea
el tenebroso de vidas humanas, y en general han tenido mucho
éxito en este campo del tráfico de la salud.
Si queremos devolver al paciente -sano o enfermo- la dignidad
intrínseca que le corresponde como persona desde la concepción
hasta su muerte, si queremos cumplir con esta obligación
ética y además legal, según la constitución
vigente en Colombia, la de 1991 -artículo 17-, las instituciones
creadas por la Ley 100 deben desaparecer y retornar al sistema
de atención médica personal, liberal, inspirado
en la doctrina de Hipócrates y bajo la estricta vigilancia
del Estado, para evitar y para sancionar ejemplarmente todo
abuso, toda injusticia, sea ésta cometida por los profesionales
de la salud o por los mismos pacientes que pretenden que disfrutar
de un servicio público puede convertirse en libertinaje,
con perjuicio de terceros.
Cuando en una de las universidades en la que tuve el honor de
ser profesor, llamé la atención del vehemente
ministro expositor que trataba de vender la idea de la magnificencia
de la nueva susodicha Ley acerca de los errores y horrores éticos
que tenía en relación con la ética hipocrática,
me respondió que esa ética era muy vieja y debía
cambiarse, y agregó que los médicos habíamos
tenido en las manos un gran negocio que no habíamos sabido
explotar y que ahora la nueva Ley 100 nos daría la oportunidad
de hacerlo. ¡Su predicción se ha cumplido pero
no en lo atinente al honorable cuerpo médico que cada
vez se ve más empobrecido y explotado, sino a las EPS
e IPS que se quedan con la totalidad de los profetizados gananciales!
Ya es tiempo de que nuestros legisladores sensatamente analicen
la situación de gran número de nuestros pacientes,
el cúmulo de quejas de éstos y de profesionales
que sólo tienen interés en el servicio a quien
necesita consejo honesto respecto de su salud y decidan con
justicia el futuro de las instituciones comerciales creadas
por la Ley 100. No se puede negar que algunos han recibido beneficios
de parte de dichas instituciones pero no constituyen una mayoría,
y un buen número sólo se obtuvo mediante tutelas
interpuestas reclamando lo que les pertenecía, a lo que
tenían derecho.
La intrínseca deshonestidad de dicha Ley que convierte
en negocio, en comercio, un derecho de toda persona y una obligación
irrenunciable del Estado, debe corregirse con su abolición.
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| NOTA:
Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética
-Cecolbe-. |
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Maestro, ¿qué es eterno?
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Los
procesos de paz en Colombia. Vivimos la misma guerra desde
que llegaron los españoles hasta hoy, y miles de procesos
de paz para acabarla: entre indios y conquistadores, Patria
Boba, Independencia (por cada diálogo surgían
tres guerras más), República con guerras civiles
en todo el siglo 19 (cada paz preparaba un nuevo conflicto),
Guerra de los Mil Días, ¡casi nada!, Paz de Neerlandia,
Violencia Política de los años 50´s con
tantos intentos de paz como muertos, los pactos de Benidorm
y Sitges dan paso a la guerra actual, “pacecitas”
con M-19, EPL, Quintín Lame y Corriente de Renovación
Socialista e hijuemil intentos frustrados con las FARC. ¿Cuándo
será, pequeño saltamontes, cuándo será…?
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