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¿Por
qué regular
la integración vertical?
Conrado
Gómez Vélez Especialista en salud pública
y en evaluación social de proyectos. Magíster
en ciencias políticas conradog@aolpremium.com
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En
oportunidad anterior (1) me referí a la integración
vertical, circunscribiéndome al Seguro Social, para señalar
que su comportamiento no es el mejor ejemplo que la ilustra.
Expliqué que su red de servicios fue constituyéndose
durante décadas bajo principios de beneficencia y atención
primaria, como subsidio expreso del Estado, extendiendo su cobertura
bajo peticiones regionales e influencias políticas, cosa
que es diferente de la integración vertical que se discute
hoy. De esta lógica resultó una red de prestadores
ubicados en lugares que no son rentables, que no ofrecen la
demanda suficiente, tanto como la compra de unas clínicas
que no sé si eran “joyas”, pero que en todo
caso nunca dieron un retorno adecuado al Instituto de los Seguros
Sociales (ISS). Además, tampoco hubo reclamos porque
éste se estuviera quedando con las mejores clínicas
del país.
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No
obstante, se acostumbra ejemplificar la integración vertical
valiéndose del ISS, me parece a mí, para desalentar
a otras Empresas Promotoras de Salud (EPS) comparándolas
con el Instituto en caso que quieran integrarse; o en sentido
contrario: generalizando que esta práctica debe ser permitida
por encontrarse supuestamente extendida entre las instituciones
públicas, postura que inhabilitaría al Estado
como presunto adepto de la integración vertical. Todas
esas cosas son a mi manera de ver inaplicables como criterio
de comparación y estudio de la integración que
viene desarrollándose hace pocos años. El ISS
y los hospitales públicos ejemplifican los monopolios
estatales en disolución, agregando que, si alguna cosa
ha demostrado el gobierno desde 1993, es su ánimo por
dispersar el aseguramiento y la prestación en el mercado,
encontrándose por lo tanto sin impedimento moral o práctico
para regular la integración vertical, si así lo
ve necesario.
La integración vertical hoy
La integración que debemos estudiar es la que se da en
el mercado, que existe cuando una compañía decide
crear otras empresas para ampliar o complementar sus actividades
productivas. Será vertical si se expande en diversos
puntos de la misma cadena productiva, sustituyendo sus proveedores
para agregar mayor valor, reducir los costos o consolidar una
posición de dominio estratégico. Obsérvese
que no se trata de extender la cobertura con un criterio de
beneficencia o atención primaria en municipios distantes
y sin oferta como hizo el ISS, sino lo contrario, tomando la
parte provechosa y con suficiente demanda en la cadena productiva
para absorber su beneficio, desechando las prestaciones que
no son rentables.
Para revisar si esta práctica es necesaria o si debe
contenerse, es preciso anticipar que desde el punto de vista
económico la integración es una facultad legítima,
aunque asociada con los monopolios, que no merece en general
ninguna restricción. Constituye una vía lícita
ajustada a las reglas, que toman las empresas cuando no confían
en los precios que ofrece el mercado, considerando que no reflejan
los costos o que no demuestran la calidad necesaria. Por lo
tanto la integración sirve para reducir los costos de
transacción, asegurar oferta oportuna de bienes y servicios,
y facilitar la gestión, aunque también es sabido
que luego de alcanzar cierta dimensión, estas virtudes
desaparecen.
Por esto, de forma inversa, si existiera suficiente oferta y
buena calidad en el mercado, no se entendería que una
organización decida poner en riesgo su capital consolidado,
emprendiendo inversiones especializadas y desconocidas ajenas
a su misión, porque con ello asumiría costos injustificados,
necesarios para amortizar tales inversiones, mientras que en
el mercado, teóricamente, ya se obtienen productos a
precios óptimos, ubicados en niveles de costo marginal
de largo plazo.
Esta explicación puede mostrar porqué, hablando
de salud en Colombia, muchos son reacios a regular la integración
vertical: consideran que los precios aún pueden reducirse
y que no representan verdaderos niveles de costos o competencia.
Que si se interviene, los colombianos perderían el beneficio
de mejores servicios en cantidad y precio, desmotivando a los
prestadores para "esforzarse" en ser elegidos. Si
esta presunción es cierta, es cosa que no puede establecerse
con posiciones grandilocuentes, sino con investigación
que determine si lo que hay es precios elevados o condiciones
imperfectas de competencia. En todo caso, creo que habrá
poca voluntad para regular este fenómeno, mientras no
exista certeza de que se ha logrado el mejor beneficio de los
precios y eso puede llegar sólo después de varias
quiebras.
Además, los compradores (EPS), no aceptarán que
los precios actuales son bajos sólo por discursos o estudios
de costos. Es muy fácil vencer estos "estudios"
con ofertas reales de menor valor, levantando el teléfono
o caminando a la cuadra de enseguida. El día que las
EPS razonen que es mucho más rentable y menos riesgoso
comprar que producir servicios, van a comprarlos y a querer
vender una parte de sus IPS, porque su criterio es de rentabilidad.
La regulación
A pesar de lo enunciado, es necesario exponer dos razones que
obligan a reglamentar, más no a impedir, la integración
vertical:
- La integración vertical que sé está desarrollando
puede deteriorar y amenazar la función promotora de la
salud que conlleva el aseguramiento. No es un secreto que el
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) se concibió
separando la prestación del aseguramiento. No obstante,
como el ISS tenía prestación, el asunto no quedó
resuelto.
- Además de integración vertical, algunas compañías
están haciendo integración horizontal, aprovechando
ventajas tributarias y legales que anulan en términos
prácticos la igualdad de competencia entre esas compañías.
Situación que llegará a la constitución
de oligopolios, habilitando los problemas que este tipo de posición
genera para la calidad, independientemente del esfuerzo que
hagan las IPS para bajar sus precios.
El primer punto se explica comprendiendo que en la reforma colombiana
se optó por articular a prestadores y usuarios, introduciendo
administradores de la relación médico-paciente
o paciente-prestador, a través de un tercero que es la
EPS. Se consideró necesario hacerlo, porque la relación
entre médico y paciente es asimétrica, y proclive
de alguna manera a procedimientos injustificados y quizá
iatrogénicos, suponiendo que los pacientes no son capaces
de evaluar la calidad y los precios de los servicios, ni los
materiales o los equipos con los que son atendidos, o de distinguir
los servicios que necesitan. Porque se conocía de esta
asimetría, se optó por llamar a alguien, la EPS,
en defensa del público, para que quedase mejor garantizada
una conducta ética y favorable a los usuarios, en este
caso manifiestamente indefensos.
Además de asumir esta función protectora, las
aseguradoras se ofrecen en los procesos de reforma como "articuladores",
que es una nueva forma de regular los costos y ordenar el uso
de la tecnología, como responsables de llevar a cada
paciente hasta el nivel y grado de complejidad justo para sus
necesidades. Con ello se evita que se expongan a intervenciones
innecesarias o que tarden en alcanzar el nivel de complejidad
y tecnología requerida. Por esta misma razón se
dice que las aseguradoras deben garantizar la continuidad del
servicio, medida que también obedece a la política
de reducir el gasto y superar los modelos estáticos de
niveles y grados de complejidad, empleados para regular la oferta
antes de los años ochenta.
Pero, ¿qué pasa cuando el concepto tripartito
de defensor, prestador y paciente vuelve a una relación
de dos, luego de que quien está encargado de defender
al usuario, absorbe al prestador? Sucede que desaparece la función
de protección del usuario y éste queda más
indefenso aún. Ahora no se enfrenta a su médico
o a un hospital, sino que lo hace ante un conglomerado que tiene
bajo custodia su historia clínica, y que es empresario-
médico-hos-pital y especialista al mismo tiempo, que
tiene incentivos para reducir los costos y que adicionalmente
permanece asociado al empleador del afiliado por obvias razones
de mercadeo, debiendo garantizar trabajadores sanos. El papel
del médico por su lado, en el caso de la integración
vertical, queda sumido a su condición de empleado o contratista
directo de la EPS, y como tal estará más obligado
con su empleador y menos con sus pacientes. La salud de las
personas queda entonces en manos de una contraparte experta,
afanada en reducir los costos y conservar una cartera de riesgo
favorable, interviniendo si es necesario en las conductas terapéuticas.
Por otro lado, desde la publicación de la Ley 100 han
aparecido nuevas formas de contratación que modifican
la aplicación de las normas éticas, civiles y
penales sobre la relación médico-paciente, que
ya no es de dos sino de tres. La incorporación de los
médicos de las aseguradoras y sus auditores en las IPS,
los seguimientos informáticos del gasto que genera la
formulación médica y las prohibiciones que se
derivan de ese rastreo, el suministro directo de insumos y las
prótesis, cambian las cosas. Son dilemas nuevos que inciden
en las conductas terapéuticas, complicando la capacidad
efectiva de reclamo, denuncia y resarcimiento de los afiliados
frente a la mala práctica médica.
Que estas situaciones profundizadas por la integración
vertical requieren regulación, es cosa que no demanda
numerosas explicaciones. Además, así está
previsto en el Parágrafo 1 del Artículo 181 de
la Ley 100 de 1993, cuando dice que las IPS que sean de propiedad
de las EPS deben tener autonomía administrativa, técnica
y financiera, de modo que se "garantice un servicio más
eficiente". No obstante, este artículo no se ha
desarrollado reglamentariamente.
El segundo punto tiene que ver con la situación monopolística,
resultante de la integración vertical combinada con la
horizontal. Como no existe competencia perfecta, para los monopolistas
se abre la posibilidad de optimizar el beneficio reduciendo
la calidad y cantidad de los servicios (en este caso no hay
manera de subir los precios, que son fijados por el gobierno
cuando establece las cotizaciones y la UPC). Que eso ocurra
o no es algo que no puede asegurarse, porque también
existen monopolios sin posición dominante y sin abuso.
La solución de este segundo problema tiene muchas aristas,
añadiendo que la libre escogencia es fundamental para
que, así existan oligopolios, no exista deterioro de
la calidad. No se debe olvidar que el abuso de la posición
dominante le genera competencia al monopolista. Esto quiere
decir que las condiciones actuales de inmovilidad en la afiliación,
acompañadas como están de incentivos tributarios
para la integración horizontal, benefician a empresas
que gracias a ese impulso se irán imponiendo, porque
efectivamente no tienen ningún tipo de competencia. Luego
de absorber la cadena de producción, no tendrán
que esforzarse para obtener el máximo beneficio reduciendo
los costos de los servicios. En este caso no se daría
la situación de menores costos y mayores cantidades o
calidades derivadas de la competencia del mercado.
Hay que insistir que en Colombia participan diferentes tipos
de EPS, con regímenes tributarios incomparables y condiciones
de competencia desiguales, lo que quiere decir que si hoy se
impide la integración a rajatabla, esta misma medida
puede llevar a la quiebra a varias EPS o reducir su cobertura
regional, favoreciendo la integración horizontal, es
decir, coadyuvando la creación de monopolios.
Por eso, las soluciones incluyen como primera medida una mayor
movilidad en las afiliaciones, y en segundo término una
nivelación en las condiciones de competencia entre EPS,
ordenando inversiones forzosas de excedentes en reservas o en
regiones de cobertura más difícil, con propósitos
sociales. Además, se debe apresurar la acreditación
de la calidad. Otra estrategia que puede rendir frutos es la
mediación de los empleadores en la afiliación,
para que apoyen a sus empleados en la escogencia de su EPS con
criterios de calidad.
Como corolario, puede verse que lo más importante es
la sana competencia y por lo tanto, si en Colombia se estabiliza
una situación más competitiva donde participen
empresas integradas y no integradas, esta será la mejor
opción para la población y no habría motivos
económicos para impedirla o entorpecerla.
(1)- Véase El Pulso No. 65, febrero de 2004, página
2. |
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