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Perspectivas
de la crisis
en el régimen contributivo
Jairo
Humberto Restrepo Zea Gloria Patricia Rincón Mazo Grupo
de Economía de la Salud Universidad de Antioquia, Medellín
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Para
comprender la problemática del régimen contributivo,
es necesario aclarar dos conceptos sobre la operación
de dicho régimen: por una parte, la cotización
hace referencia al 12% del ingreso base de cotización
-IBC- que es pagado por los empleadores y los empleados en una
proporción de dos tercios y un tercio del monto de la
cotización, respectivamente. Estos recursos, los cuales
se configuran como un impuesto o contribución sobre la
nómina que administra el Fondo de Solidaridad y Garantía
-Fosyga-, constituyen la fuente financiera para sufragar los
costos del Plan Obligatorio de Salud -POS- que cubre al cotizante
y su grupo familiar, así como para atender los pagos
de incapacidades y licencias de maternidad, los programas de
promoción y prevención sobre la misma población.
Además, para ayudar a financiar la afiliación
de población pobre al régimen subsidiado.
Por otra parte, la compensación es el proceso por el
cual el Fosyga, a través de la Subcuenta de Compensación,
descuenta, del monto de las cotizaciones que son recaudadas
por las Empresas Promotoras de Salud -EPS-, el monto de la Unidad
de Pago por Capitación -UPC- que reconoce a éstas
por cada afiliado para brindar la cobertura del POS. Si esta
diferencia es positiva, las EPS deben girar al Fosyga los recursos
correspondientes; si es negativa, el flujo es a la inversa.
En este proceso se tiene en cuenta que, antes de efectuar la
compensación, se transfiere un punto de los 12 de la
cotización al régimen subsidiado (Subcuenta de
Solidaridad), y otros recursos para licencias y la Subcuenta
de Promoción, o sea que el equilibrio financiero resulta
determinado por cerca del 10.5% del IBC (los ingresos) menos
el producto de la UPC por la población afiliada (los
gastos).
Las ventajas de la solidaridad
Esta manera de operar el régimen contributivo constituye
una garantía para el ejercicio de la solidaridad y la
eliminación o prevención de fenómenos como
la selección de riesgos por parte de las EPS. En efecto,
las personas se vinculan al régimen contribuyendo según
su capacidad de pago (el IBC) y reciben beneficios del mismo
según su necesidad (la UPC por el número de beneficiarios
a cargo). Además, al diferenciar la UPC por género,
edad y región, se evita que las EPS seleccionen los mejores
riesgos entre la población y rechacen los de más
alto riesgo.
Desequilibrio financiero y cobertura
Con estas consideraciones sobre el equilibrio financiero del
régimen contributivo, se nota que la crisis financiera
aparece en el año 2000, cuando la Subcuenta de Compensación
arroja un saldo negativo entre el superávit de recaudos
y el pago por compensación entre el Fosyga y las EPS.
Entre 1996 y 1999, los saldos netos fueron positivos, lo cual
permitió realizar inversiones de rendimientos financieros
y conservar unas reservas para atender períodos de déficit
(ver gráfica 1). |
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Se esperaba
que el régimen contributivo continuara evolucionando
bajo estas condiciones, o por lo menos, que si se presentara
un déficit, éste no fuera muy prolongado o intenso.
Sin embargo, el entorno macroeconómico cambió,
aumentaron el desempleo y la informalidad, lo cual generó
un detrimento del IBC y una reducción en el monto total
de las cotizaciones, al tiempo que se presentaba un aumento
en la densidad familiar.
Además del desequilibrio financiero a nivel macro, un
problema muy preocupante se refiere al estancamiento de la cobertura,
como proporción de la población del país,
y su reducción en relación con los ocupados. En
efecto, por una parte, la cobertura es apenas del 31% de la
población total, con una diferencia cada vez menor con
la que se tenía al momento de expedirse la Ley 100 (22%),
cuando no se cubría a la familia del cotizante; por otra
parte, como proporción de la población ocupada,
la cobertura descendió en más de tres puntos porcentuales
en los últimos dos años, lo cual muestra la discrepancia
estructural entre empleo y seguridad social.
La situación financiera del régimen contributivo
fue reconocida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud en su informe del año 2002, al señalar que
la vigencia del año 2001 ha sido "la más
crítica en lo que ha transcurrido del nuevo sistema de
salud" (Informe, p. 19). Si bien a diciembre 31 de 2001
el déficit de la Subcuenta de Compensación ascendió
a $167.000 millones, se advierte que aún falta ajustar
la compensación del ISS y Cajanal, lo cual podría
incrementar esta cifra en otros $51.000 millones.
Este déficit se encuentra explicado, principalmente,
por el aumento de la densidad familiar o el número de
beneficiarios por cada cotizante, el cual pasó de 2.48
en 2000 a 2.51 en 2001, consolidando la tendencia creciente
de los últimos años (ver cuadro 1). |
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Además, aunque no se menciona en el informe, es importante
tener en cuenta que la crisis del empleo afecta seriamente los
ingresos, dada la tendencia de los salarios a crecer por debajo
de la inflación, así como a la inestabilidad del
empleo, siendo más frecuentes las personas que cotizan
períodos inferiores al año y con remuneraciones
inferiores a la necesaria para mantener el equilibrio. |
Es importante destacar que el déficit en el régimen
contributivo se cubrio en los últimos tres años
con los resultados positivos de los primeros años y aún
se poseen recursos para sortear tal vez un año más
de déficit. Además, para amortiguar la situación
de 2002, se aumentó la Unidad de Pago por Capitación
-UPC- en 4%, lo cual significa una reducción real de
un 2%, medida catalogada por el Consejo como una "decisión
responsable" (Informe, p. 2), y se redujo la asignación
de recursos para la cuenta de promoción y prevención
del 0.5% al 0.16% del ingreso base de cotización. Estas
dos medidas reportan un ahorro de cerca de $ 180.000 millones.
Futuro financiero del régimen
Con el objetivo de determinar las condiciones futuras, se plantearon
algunos escenarios sencillos (ver cuadro 2), diferenciados por
la variación en el crecimiento económico, manteniendo
una densidad familiar constante de 2.5 y con un supuesto muy
conservador de que por cada punto porcentual que crezca la economía,
el número de cotizantes aumenta 0.6%, valor determinado
por la elasticidad empleo-PIB de los últimos años.
A partir de estos valores, se construye el panorama general
sobre cobertura y equilibrio financiero.
Un primer escenario positivo, con un crecimiento económico
de 5% anual, una variación de 3% en los cotizantes y
1% en el IBC, implicaría un aumento de cerca de un millón
de cotizantes entre 2000 y 2006. Bajo este escenario, la recuperación
del equilibrio financiero del régimen se presentaría
en el año 2003. Considerando la estabilidad del escenario,
se prevén saldos positivos importantes que permitirían
incrementos en la densidad familiar o aumentos en los contenidos
o la calidad del POS. |
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En el
segundo escenario se supone un crecimiento económico
intermedio de 3% anual, un crecimiento de los cotizantes de
1.85% y de 0.5% para el IBC. En este caso, el aumento de los
cotizantes es solo de medio millón entre 2000 y 2006.
Bajo estas condiciones, la recuperación del equilibrio
financiero no se vislumbra hasta el último año,
por lo que sería necesario realizar ajustes en los gastos,
por ejemplo mediante una reducción real de la UPC de
1% durante los tres primeros años, o un control sobre
la densidad familiar de modo que baje hasta un nivel de 2.46.
Otras soluciones, con efectos secundarios negativos, serían
el aumento de los pagos compartidos y del porcentaje de cotización.
Finalmente estaría un escenario negativo, con un crecimiento
económico de 1%, un aumento de los cotizantes de 0.6%
anual y un IBC constante. En este caso, los cotizantes aumentarían
sólo en 184.333, la cobertura bajaría hasta el
28% y se mantendría un déficit estructural cercano
a los $100.000 millones durante los seis años. Serían
necesarios, entonces, cambios más drásticos que
los sugeridos en el escenario anterior.
Conclusión
Este ejercicio ilustra el dilema que enfrenta Colombia para
sostener el régimen contributivo: o se busca mantener
el equilibrio financiero, a costa incluso de una reducción
en la cobertura y de una mayor exclusión social, o se
busca conservar y aumentar la cobertura combinando fuentes de
financiamiento y, en últimas, modificando la fuente de
financiamiento. Como lo muestra el Decreto 1703 de agosto pasado,
el cual será analizado en una próximo edición
de El Pulso, predomina el interés por el equilibrio financiero
y se presume que el régimen está albergando a
personas que están evadiendo o eludiendo, como es el
caso de los beneficiarios adicionales de un cotizante, quienes
pagan el valor correspondiente a la UPC (es decir, no implican
desequilibrio para el sistema). Sorprende, por ejemplo, que
se establezca el pago de dos UPC para las mujeres de 15 a 44
años y de tres UPC para los hombres en el mismo grupo
de edad. No hay argumentos técnicos para una medida como
éstas y parece, como sucedió con el Decreto 47
de 2000, que el sistema se regulase a partir de una simple casuística
y sin consideración por los efectos sociales y las incoherencias
de política que pueda tener una medida como ésta.
Referencias:
Grupo de Economía de la Salud GES-. Observatorio de la
Seguridad Social No. 4.
http://agustinianos.udea.edu.co/economia/ges.
Restrepo, Jairo y Salazar, Verónica (2002). "El
seguro obligatorio de salud en Colombia: evolución y
determinantes de la cobertura". Coyuntura Social, No. 26,
Bogotá D.C., mayo, págs. 121-149.
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