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Acerca de la empresa
ideal de salud en Colombia
Luis
Alberto Tello Cerón, MD - Cali - elpulso@elhospital.org.co
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En este tema, la primera pregunta es:
¿empresa de salud ideal para quién? Y esta pregunta
es pertinente, pues el gana-gana tan cacareado por algunas
nobles almas, no siempre es posible. Para el caso de las empresas
de salud, en las condiciones concretas de Colombia caracterizadas
por el subdesarrollo y la pobreza de la gran mayoría,
lo que puede ser benéfico para algunos actores del
sistema no lo es para otros.
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En
el caso específico de EPS y ARS, sus administradores
están obligados por la misma dinámica económica
a producir utilidades explícitas o encubiertas de una
sola manera: restando recursos a los pacientes y profesionales
de la salud. Para esto se han aprovechado de su posición
dominante en el mercado. Las consecuencias después de
13 años de Ley 100 están a la vista: No se cumplió
la meta de cobertura para todos en el año 2001, quedan
12 millones de personas sin aseguramiento y los asegurados en
el subsidiado tienen un plan incompleto y discriminatorio, la
calidad de los  |
servicios es deficiente en general y la
remuneración
de la mayoría de los profesionales
de la salud cayó por debajo de los límites que
permitirían un nivel de vida decoroso -sólo pequeños
grupos que ocupan posiciones monopólicas tienen altos
ingresos-.
Las diferentes IPS se han visto afectadas en diversos grados
por la necesaria integración vertical promovida por las
EPS más poderosas. La necesidad es obvia: reducir costos
y hacer más eficiente la operación. Esto es bueno
para las EPS, pero ha sido mortal para IPS y grupos de profesionales.
Se aprovecha la sobreoferta de proveedores y los precios bajan,
lo cual sería estupendo para los usuarios -a quienes
se debería trasladar estos ahorros en costos en forma
de más y mejores servicios-. Pero, la realidad es otra.
Las eficiencias logradas se convierten en ganancias explícitas
o encubiertas a favor de los accionistas o grupos manejadores
de las aseguradoras (EPS y ARS). Este fallo del mercado caracterizado
por la sobreoferta de servicios profesionales y la demanda restringida
reflejo del estancamiento productivo, ameritaría una
intervención estatal ante la progresiva y al parecer
inexorable pauperización de los profesionales. Esta acción
política no se ha visto y al parecer no hay intención
de ella.
El presupuesto anual para comprar salud es la UPC (Unidad de
Pago por Capitación): En 2006, con $31.000 mensuales
deben pagarse todos los servicios incluidos en el Plan Obligatorio
de Salud (POS). Este es un presupuesto escaso para lo que se
pretende comprar. Aunque no se pueden negar las ineficiencias
que caracterizan al sistema de salud y con cuya corrección
los escasos $31.000 podrían rendir más, este dinero
no alcanza para ofrecer cantidad y calidad de servicios. Sin
embargo, debemos aceptar en gracia de discusión, que
esta cantidad refleja la capacidad de pago que tiene la gente
para comprar salud: es un indicador económico y de desarrollo
social. La UPC no podría ser aumentada significativamente
por decreto, sin tener graves repercusiones en las cotizaciones
de trabajadores y empresarios. Tenemos la salud que podemos
pagar, aparentemente.
Sin embargo, lo observado nos indica que este presupuesto podría
utilizarse de manera más racional, si los intereses de
los principales actores de la salud (pacientes y profesionales),
fueran prioritarios para el sistema. Al referirnos a profesionales
de la salud, el concepto se extiende a los técnicos y
proveedores que con su trabajo y conocimiento agregan valor
a la salud: administradores, ingenieros, informáticos,
abogados, etc.
Contexto del sistema de salud
Pregunta pertinente a esta altura
de la discusión: ¿Cuál es el valor agregado
por las EPS al sistema de salud en estos trece años de
Ley 100? ¿Al servicio de quienes se dirigieron los abundantes
recursos? La avalancha de tutelas, los “paseos de la muerte”,
los informes sobre baja calidad de vida de los profesionales
de la salud, los cierres de diferentes IPS, tienen relación
directa y causal con este problema.
Pero, ¿tiene culpa el alacrán cuando en el ejercicio
de su naturaleza pica? ¿Tiene culpa el inversionista,
el clientelista, el politiquero corrupto y sus gerentes cuando
trabajan para sus intereses? Tal vez no. Aquí la culpa
ha sido histórica de los mismos actores fundamentales.
Tanto usuarios como profesionales de la salud tenemos una deuda
histórica, puesto que no afrontamos las consecuencias
del nuevo sistema, evidentes desde un principio. ¿Dónde
estuvieron los sindicatos todo este tiempo? Afortunadamente,
para el gremio de la salud se han logrado progresos en unidad
organizativa.
¿Vale esperar resultados diferentes de los observados,
cuando los ejecutores de la salud no somos los pacientes y los
profesionales? Los diferentes inversionistas de la salud tienen
contradicciones objetivas e irreconciliables con pacientes y
profesionales: Cada peso que ellos ganan, lo perdemos nosotros.
No es un problema de buena o mala voluntad. Es un fenómeno
económico, independiente de la voluntad de un individuo:
la rentabilidad.
Surge entonces otra pregunta obligada: En un mercado restringido,
con pobre capacidad de pago, con asimetría de la información,
¿es justo, ético o lógico que la salud
genere rentabilidad para actores diferentes a los que participamos
en el proceso? ¿Cuál debería ser el modelo
para que esta contradicción entre inversionistas usufructuantes
y pacientes y profesionales no se diera? Si no hay inversionistas,
¿cómo se construyen las empresas? ¿De dónde
saldrían los recursos? ¿Quiénes deben dirigir
las empresas de salud? ¿Qué papel deberían
jugar pacientes y profesionales en la dirección?
Algunas respuestas
El mejor defensor de los intereses
de uno, es... uno mismo. Si los pacientes y profesionales de
salud de Colombia aspiran a que sus intereses sean tenidos en
cuenta plenamente, solo será en la medida que su participación
en la gestión de las organizaciones de salud sea determinante.
Esto significa, tener el poder.
Profesionales y pacientes tenemos intereses complementarios.
Cada parte tiene una demanda y una oferta que la otra parte
suple. Por el contrario, los intereses de estos actores son
contradictorios, con inversionistas convencionales. Es posible
que en mercados más amplios todos queden contentos: buenas
ganancias para los unos, buenos servicios para los pacientes
y buena remuneración y oportunidades de desarrollo para
los profesionales.
La financiación de las
empresas
El capital pagado mínimo
para conformar una EPS son $4.000 millones mal contados. Los
alcances de los gremios que podrían representar a los
pacientes y a los profesionales de la salud sobradamente financiarían
esta cifra.
Las actuales EPS realizaron inversiones relativamente insignificantes
frente al volumen de ingresos que manejan actualmente. Las cifras
son contundentes.
La integración vertical:
¿Quién la necesita?
La actual red de servicios de
salud del país provee un alto grado de integralidad,
lo que hace innecesario invertir un solo peso en nueva infraestructura.
Una EPS en la que estuvieran plenamente representados los intereses
de las diferentes IPS -que con grandes esfuerzos han contribuido
al desarrollo de las diferentes regiones- defendería
la supervivencia de ellas y la discusión se trasladaría
a términos de contratación y a reestructuración
de procesos para reducir ineficiencias y con ello costos. La
atroz tendencia de integración vertical que está
dejando una estela de muertes empresariales y pauperización
de profesionales, no sería necesaria para una empresa
de nuevo tipo con participación democrática de
pacientes, profesionales e IPS.
En este modelo, el lucro no sería necesario. Obviamente
se deben tener utilidades, pero éstas no deben salir
del sistema sino reinvertirse de manera que favorezcan el desarrollo
de la empresa y sus integrantes. Las ventajas tributarias -aunque
no son el punto fundamental-, también juegan en un modelo
sin ánimo de lucro.
El objetivo fundamental sería desarrollar la salud como
género, satisfaciendo las necesidades y expectativas
de sus actores fundamentales, y no las expectativas utilitaristas
de inversionistas. No se trata de satanizar el ánimo
de lucro, sino poner de relieve que en las condiciones actuales
del país y de los indicadores de salud, no cabe este
ánimo de lucro.
La extensión geográfica
de las empresas
¿Qué valor agrega
la dirección nacional de una cualquiera de las empresas,
sobre una sucursal de Medellín, Cali, Barranquilla, Bucaramanga
o Pereira? ¿Los recursos tecnológicos y humanos
locales no son suficientes para administrar una empresa de este
tipo? Obvio que sí. El afán de crecimiento más
allá de los confines regionales, sólo resta recursos
de salud a favor de burocracias que detentan el poder central
de las empresas.
La posibilidad de atender pacientes en todo el territorio nacional
es un problema ya resuelto por la tecnología de comunicaciones,
y no justifica los avances hegemónicos y monopólicos
de algunas empresas (otro fallo del mercado en el que el Estado
no se ha manifestado, como es su obligación). La extensión
geográfica racional de una EPS sería la región
delimitada por el área de influencia de los centros de
alta tecnología; esto daría dimensiones justas
a las burocracias centrales de las empresas.
La administración de
excelencia
Es un requisito sine qua non.
El clientelismo y la mediocridad administrativa se han pagado
con un alto costo en empresas de salud públicas y algunas
privadas. La contención de este fenómeno se logra
con un alto componente democrático. El surgimiento de
camarillas y oportunistas son riesgos de cualquier organización.
Sólo con mecanismos expeditos de participación
y control se pueden atajar tendencias perversas.
Otros elementos estratégicos en el diseño de una
empresa de salud son la tecnología informática
y la estandarización de procesos. Se calcula que gran
parte del recurso de salud, se despilfarra por falta de estos
recursos. Errores médicos y administrativos, no coordinación
de actividades, tiempos y movimientos desperdiciados, son factores
que agravan la difícil situación y pueden ser
reducidos con tecnología bien aplicada, al servicio de
pacientes y profesionales de la salud.
Propuestas
En resumen, las empresas de salud
deberían:
- Tener una composición social que represente los intereses
de los profesionales de la salud y de sus empresas (IPS).
- Ser sin ánimo de lucro, de manera que las utilidades
se reinviertan y generen desarrollo,
- Abarcar el territorio de influencia de los grandes centros
tecnológicos, sin excederse en acaparamientos territoriales.
- Disponer de tecnología administrativa y de telecomunicaciones
de punta, como herramienta para reducir ineficiencias.
La tendencia al monopolio que se está dando en la salud
no es buena para el público ni para los profesionales.
Tratemos de prever el escenario en un futuro inmediato: El riesgo
no es sólo para los más débiles. A medida
que la integración vertical se acentúe aún
los grandes IPS y centros de alta tecnología, deben poner
sus barbas en remojo. Sólo es problema de tiempo. |
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