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Regulación
en salud:
Lo que hemos aprendido de Colombia
Jairo
Humberto Restrepo Zea Coordinador, Grupo de Economía
de la Salud - Facultad de Ciencias Económicas, Universidad
de Antioquia jairo@catios.udea.edu.co
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El Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de
Antioquia, con el apoyo financiero de la propia Universidad
y de Colciencias, realizó la investigación “Evaluación
institucional de la función de regulación en el
sistema de salud colombiano” (proyecto Colciencias 1115-04-11914).
El equipo de investigación estuvo conformado por Jairo
Humberto Restrepo y Sandra Rodríguez, como investigadores,
Durfari Velandia como asistente y David Tobón como asesor.
Los resultados están disponibles en varias publicaciones*.
Esbozo del proyecto
La reforma colombiana al sistema de salud introdujo la competencia,
en particular en el aseguramiento (EPS) y en la prestación
de servicios (IPS), lo cual implica bastantes exigencias en
materia de regulación para evitar fenómenos como
la se-lección adversa, la selección de riesgos,
el riesgo moral y problemas de competencia. Bajo esta perspectiva,
la estructura del sistema se basa principalmente en variables
económicas que buscan guiar la operación de los
mercados, en cuanto a precio del seguro (UPC), cobertura de
riesgos (POS) y participación de los afiliados en el
pago de servicios (copagos y cuotas moderadoras). Adicional
a estas variables, centrales para la orientación de la
competencia regulada, el sistema ofrece regulaciones de carácter
micro para permitir el ingreso de los agentes al mercado y garantizar
que su permanencia sea compatible con la seguridad y estabilidad
del sistema en su conjunto, al tiempo que busca proteger los
intereses del consumidor. Por ejemplo, se establecen normas
sobre capital, tamaño mínimo y oferta de servicios,
así como requisitos para mantenerse en el mercado mediante
márgenes de solvencia y estándares de calidad.
Reconociendo que se cuenta con poca literatura sobre regulación
en salud y que en el país se tiene muy poco conocimiento
sobre el tema, la investigación planteó como objetivo
general evaluar la función de regulación en el
Sistema de Seguridad Social en Salud, estableciendo una comparación
entre las recomendaciones teóricas, la experiencia internacional,
el diseño del sistema y su funcionamiento durante los
primeros 7 años. Se propuso abordar la regulación
desde la perspectiva de la economía institucional, buscando
caracterizar sus principales componentes, la manera como se
desarrolla la función por parte de los reguladores y
la percepción que de la misma tienen los regulados.
En cuanto a la metodología, la investigación estuvo
centrada en el análisis documental y la recolección
de información primaria. El proyecto se adelantó
en dos niveles: uno de estructura, referido al análisis
de los reguladores, en especial el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, sobre los cuales se estudió su conformación,
objetivos, alcances de las decisiones y funcionamiento. Y el
otro nivel fue el funcional, en el cual se abordó el
marco regulatorio y se analizaron los logros y las barreras
que han tenido los reguladores, identificando los fallos de
la regulación y el cumplimiento de los objetivos.
Resultados obtenidos
Los atractivos del sistema de seguridad social en salud, en
cuanto al contenido de la regulación, resultan coherentes
con el esquema propuesto sobre los organismos que ejercen dicha
función. En especial, la existencia del Consejo Nacional
le otorga al sistema una particularidad que aproxima el sector
salud a las experiencias de otros sectores como energía
y telecomunicaciones. Sin embargo, se destaca que la conformación
del Consejo puede resultar contraria a los propósitos
del bien común, al estar guiada por la participación
de los principales actores del sistema y no por las necesidades
del consumidor, además de facilitar la captura de intereses
y someter su funcionamiento con desequilibrios en el uso de
información, el poder y la influencia.
Estas dificultades del Consejo surgen del hecho de otorgarle
3 funciones u objetivos que pueden no ser compatibles: regulación,
administración de recursos y participación social.
Es importante, para mejorar el desempeño del sistema
e incrementar la estabilidad en las normas y la confianza por
parte de los agentes, depurar sus funciones con énfasis
en la regulación y, por tanto, modificar su composición
para que no esté atada directamente a grupos de interés.
Además, es importante revisar la articulación
de este organismo con el Viceministerio de Salud, la Superintendencia
de Salud y los Consejos Territoriales.
Existe un problema de relación de duplicidad y subordinación
del Consejo al Ministerio de Salud. Una alternativa de solución
es propender por un Consejo permanente, compuesto por expertos
de las más altas calidades en temas de salud, economía
y derecho, capacitados para tratar a su interior tanto temas
de mercado como de financiamiento, idealmente de regulación
de la es-tructura y la conducta de los mercados de aseguradores
y prestadores; que sean nombrados tanto por el Ejecutivo como
el legislativo (previo filtro de convocatorias meritocráticas),
con una frecuencia de nombramiento distinta a la del presidente
y congresistas; con la posibilidad de hacer reelecciones; con
períodos más largos que los representantes políticos;
con presencia de la academia y las universidades.
En el funcionamiento de la actividad de regulación, se
destaca como principal debilidad la falta de una vigilancia
y control efectivos. Aunque se reconocen dificultades en la
emisión de normas y entre éstas existe inestabilidad,
el principal esfuerzo debe hacerse en garantizar esa estabilidad
y, ante todo, en que exista vigilancia y que operen mecanismos
de penas y multas para que los agentes apliquen y acaten las
normas. Es vital la existencia de un sistema de flujo de información
claro y técnicamente respaldado, al que tengan acceso
todos los agentes y especialmente los reguladores. Además,
el Consejo debería contar con agendas de trabajo planeadas
en términos de metas, programas y tiempos definidos y
con obligatoriedad de rendición de cuentas frente al
Congreso.
Por último, esta mirada sobre la regulación en
salud abre un conjunto de hipótesis y temas de investigación
para incrementar el conocimiento sobre la materia y, al mismo
tiempo, apoyar el ejercicio de la política pública.
En el campo de la economía, se abre un amplio espacio
para las aplicaciones económicas de la teoría
de juegos y la teoría de la información, las cuales
permitirían desarrollar la modelación de los mecanismos
de toma de decisiones por parte del regulador con el objetivo
de prever la presencia de problemas como la captura de intereses
y riesgo moral en las votaciones, bajo la perspectiva de las
relaciones de agencia; y, el diseño de instrumentos regulatorios,
entre otros campos de aplicación. Por su parte, desde
el campo del derecho, el desarrollo de doctrina para el sector
y la posibilidad de realizar la integración de las principales
normas de otras ramas del derecho con la economía y su
aplicación en el sector salud del país.
Impacto del proyecto
A partir de esta investigación se hace una contribución
a la consolidación de masa crítica en Economía
de la Salud y Economía Institucional, lo cual se facilita
mediante la divulgación de los resultados y la disponibilidad
de material escrito para la enseñanza de estos temas.
Además, se ofrece una caracterización institucional
del sector salud, en cuanto a su regulación interna,
la cual está centrada en las entidades de aseguramiento
y de prestación de servicios. Por último, se participa
en un debate académico que busca incidir sobre la política
pública, acerca de los mecanismos regulatorios y el diseño
institucional del sistema de salud, lo cual se enmarca en la
discusión actual sobre reformas al sistema.
“Diseño y experiencia de la regulación en
salud en Colombia”. Artículo aprobado para su publicación
por el Comité Editorial de la Revista Economía
Institucional. Bogotá, Universidad Externado de Colombia.
“La regulación en salud en Colombia”. Observatorio
de la Seguridad Social. No. 6. Medellín, Grupo de Economía
de la Salud, http://agus tinianos.udea.edu. co/economia/ges
“Organismos reguladores en el sistema de salud colombiano:
conformación y funcionamiento”. En: Borradores del
CIE, No. 1. Medellín, Centro de Investigaciones Económicas,
http://agusti nianos.udea.edu.co/ economia/ges. |
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