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A mediados de agosto pasado estaban radicados en el Congreso
7 proyectos de reforma, con los números 19, 31, 32,
38, 52, 54 y 58. Información en detalle y del curso
del proceso estará disponible en: www.colegiomedico.org.co.
Es tarea ineludible de todos los actores del Sistema conocer,
analizar y fijar posiciones frente a los proyectos de reforma
en curso, para ojalá llegar a un proyecto acumulativo
que parta de deponer intereses y sesgos particulares, incluso
celos de corrientes políticas, de tal manera que se
construya socialmente un nuevo marco legal del Sistema, de
cara al país, basado en consensos, y pensando ante
todo en la salud de todos los colombianos.
Presento aquí un análisis general de los problemas
centrales, su abordaje en los principales proyectos y los
comentarios que ilustran hacia donde se proyecta la reforma.
Carencia de universalidad
No es justificable que con un gasto de 9 puntos del PIB, solo
el 55% de población este afiliada a un esquema de aseguramiento.
Para el 45% restante, su casi única posibilidad de
acceder es a través de una red pública cada
vez más deteriorada y escasa.
El proyecto de ley 33 lo aborda retornando al subsidio a la
oferta pública; el 31 vía subsidio a la demanda,
manteniendo los actuales planes diferenciales bajo el supuesto
de acabar los 'vinculados' con subsidios parciales. El 19
lo plantea vía aseguramiento pleno y creando incentivos
para que la mitad de la población quede afiliada al
régimen contributivo y la otra mitad a un régimen
solidario. Y el 52 apuntala financieramente el propósito
del 31 e indirectamente el 19.
La no cobertura universal es uno de los fracasos a corregir:
pareciera que políticamente la opción viable
es vía aseguramiento garantizado por el Estado, para
evitar que el grave subempleo, desempleo y pobreza dejen a
la población desamparada cuando no tiene ni capacidad
económica ni salud para aportar ni al Sistema ni a
la Economía, o con la incertidumbre de un plan difuso
vía oferta.
Falta de integralidad
El Plan Obligatorio de Salud (POS) del régimen contributivo
no se presta integralmente, el POS del subsidiado (mitad de
POS contributivo) tiene barreras de acceso y disputa entre
ARS-IPS y usuarios por lo que está o no incluido, y
se deteriora con el naciente medio POS-S del subsidio parcial.
Ni qué decir de las dificultades del 45% de población
vinculada por acceder a algo etéreo vía oferta.
Igualmente, estos planes no interactúan con el Plan
de Atención Básica (PAB), ni responden a programas
de salud pública, el incentivo es más la enfermedad
que la salud, no hay evaluación de impactos ni metas
en salud pública, y faltan referentes claros de control
y resultados que no sean limitados al solo control del gasto.
El proyecto 33 pareciera que le apuesta a enfrentar este problema
vía fortalecimiento de oferta pública. El 31
la asimila a un régimen subsidiado pero lo deteriora
con el régimen subsidiado parcial y trastoca el POS
del contributivo al derogar el artículo 162 de la Ley
100/93. El 52 tiene muchas semejanzas con el 31 y lo viabiliza
al modificar la Ley 715/01. El 19 lo asume dictando lineamientos
para que todos los colombianos cuenten con un Plan de Atención
Integral de Salud (PAIS) y un Plan de Salud Pública
Colectiva y otros aspectos complementarios. Todos los proyectos
le apuntan a un centralismo financiero y presentan escenarios
de viabilidad financiera.
Acabar la discriminación con planes diferenciales es
una necesidad política, social y humanitaria, para
articular lo asistencial con las acciones y metas en salud
pública, y garantizando que todos los actores giren
en torno de la salud de la población. Una reforma que
deteriore el POS contributivo actual sería regresiva.
Imprecisa intermediación
En 10 años no pareciera tenerse certeza sobre el valor
agregado de las Administradoras de Régimen Subsidiado
(ARS) y Empresas Promotoras de Salud (EPS), los nuevos actores
que no fueron protagonistas en la búsqueda de la salud
para todos los colombianos, y no hay certeza en sus bondades
para asumir desde el mercado la función reguladora
y el papel social del Estado en materia de salud.
Frente a esta situación hay abordajes extremos. Mientras
el proyecto de ley 33 elimina las ARS y traslada el rol a
los departamentos, el 31 y 52 fortalecen EPS que asumen como
ARS, no precisa topes en gastos de administración,
y debilitan el rol de departamentos y municipios. El proyecto
19 las concibe y crea como Empresas Administradoras de Salud
(EAS), precisando su rol y responsabilidades, y señala
un 5% y 3% de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)
para gastos administrativos en el contributivo y el subsidiado.
Todos los proyectos apuntan a eliminar el tránsito
de los recursos por los entes territoriales, concentrando
la ejecución de recursos en el Fosyga (proyectos 19
y 33) o FOCOS (proyectos 31 y 52).
Debe considerarse que las EPS y ARS son actores que difícilmente
saldrán del nuevo escenario: será mejor que
por Ley se les precise su rol de administradores, responsabilidades
y un porcentaje de la UPC por este papel. Se les debiera comprometer
con la política estatal de salud y la lucha contra
la ineficiencia, la corrupción y politiquería.
El centralismo financiero no garantiza eficiencia ni agilidad
en el flujo ni menos corrupción, pero en cambio puede
causar el efecto contrario y debilitar la descentralización.
Crisis de la red pública
Expresada en cierre o crisis semanal de un hospital, cierre
de servicios, deterioro de las condiciones laborales, y enfoque
de gestión con primacía de la rentabilidad o
sostenibilidad financiera sobre la social.
El proyecto 33 confía su abordaje en fortalecer el
subsidio a la oferta y el gasto en red pública. Los
proyectos 31 y 52 lo hacen transformando todos los recursos
de oferta a demanda. El 19 lo asume precisando lineamientos
y reglas claras de operación de los procesos de aseguramiento
y prestación. Todos los pro-yectos le apuntan a organizar
redes de servicios y obligar un 60% de gasto mínimo
de los subsidios de salud en la red pública (50% en
el proyecto 52), y frenar la integración vertical de
las EPS o EAS.
Los hospitales públicos siguen siendo símbolo
de la presencia estatal y garantía de acceso para la
mayoría de colombianos. Por ello, deberá la
nueva Ley garantizar su recuperación en función
de su vocación de servicio social y en condiciones
de sostenibilidad financiera en un mercado del aseguramiento,
que parece irreversible social y políticamente. La
opción vía oferta pública puede traer
inseguridades en cubrimiento integral, financiación
de excedentes de facturación, y competencia desleal
entre entes públicos por el afán de sobrevivir
o dominar.
Debilitamiento del control y regulación
Es prácticamente descontrol, llegando a casos de captura
del controlador. Se tiene una Ley 100 con centenares de reglamentarios,
que la fueron deformando o volviendo inoperante; un Ministerio
macro-cefálico y débil en su acción rectora
y directora; una Supersalud sin las herramientas suficientes
y que no da abasto para sus numerosos y desiguales en tamaño
controlados; un sistema de información inoperante;
unos departamentos y municipios sin capacidad sancionatoria
o coercitiva; y un control social sin trascendencia y sin
mecanismos para que participen profesionales y trabajadores.
El proyecto 33 limita el abordaje de este problema a una Comisión
de Regulación del Sistema (hoy Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud) y convierte a los departamentos
en juez y parte en materia de aseguramiento. El proyecto 31
no compensa el fortalecimiento de las EPS con fuertes controles
territoriales, y el 19 lo aborda planteando lineamientos,
roles y responsabilidades. Todos los proyectos plantean fortalecer
la Supersalud: el proyecto 19 vía Direcciones Territoriales,
y el 31 vía coordinación y dando capacidad sancionatoria
a los departamentos. Todos los proyectos también dejan
relegados a los municipios en vigilancia y control.
El control y la regulación es un problema estratégico
que debe concentrar gran atención y que debería
atarse con el propósito de construir un Estado Comunitario
desde lo local, con información suficiente y oportuna,
y fortaleciendo la descentralización. De nada servirá
una Ley perfecta sin control efectivo, o con actores que burlan
los controles.
Corrupción
Es politiquería y pérdida de recursos, un problema
puesto en la agenda pública por el mismo gobierno nacional
y llevado a asunto de Estado. Hay manipulación electorera
de la poco objetiva encuesta Sisbén y de las bases
de datos de afiliados. Tal vez las pérdidas billonarias
de 10 años alcanzarían para rehacer las instituciones
perdidas o tapar el hueco fiscal, pero las Contralorías
y otras ÍAS no han dado cuenta de ello.
El proyecto 33 confía su abordaje en eliminar intermediarios
como ARS y municipios, paradójicamente el 31 y 52 lo
confía eliminando como intermediarios a departamentos
y municipios e invitando a crear un código de Inspección,
Vigilancia y Control (IVC). Y el proyecto 19 lo asume defendiendo
procesos y señalando prácticas proclives a estas
deformidades so pena de duras sanciones y/o retiro de actores,
más el destino y uso estricto de los recursos del Sistema
para la atención en salud.
El abordar el problema con correctivos a la intermediación
es reduccionista, dada su magnitud y complejidad, así
como sesgar la reforma a favor de unos actores es facilitar
el crecimiento del problema, y más si se retrocede
en los escasos pero importantes avances en la descentralización
de la vida política y administrativa del país.
Sería mejor definir un sistema de rendición
de cuentas y sanciones ejemplarizantes a los corruptos en
todos los niveles y entidades de salud, a la par que se fortalece
el aparato de control.
Conclusión
La pacientemente esperada reforma a la Ley 100 de 1993 en
salud parece haber tomado curso. El que sea una nueva Ley
integral o que sea un retoque o abordaje parcial a la existente,
dependerá de la congruencia y alianzas entre las necesidades
de un pueblo en busca de salud, de sus organizaciones sociales
y de profesionales movilizando opinión y ejerciendo
presión social y política, de un Congreso que
recoja el sentir nacional y legisle por el interés
general, y de un gobierno que le responde a sus gobernados
para contar con salud. Ojalá al final del arduo camino
pudiéramos publicar un artículo bajo el titulo:
“Proyectada al paciente la reforma a la Ley 100 en salud”.
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