La gobernanza territorial en salud

Si algo se le ha cuestionado al sistema de salud colombiano, son sus falencias en la gobernanza, entendida esta como el control integral del sistema, lo que no es lo mismo que adoptar la ejecución integral de todos los componentes del sistema. La legislación nacional permite la participación de actores privados, mixtos, y del mismo estado, esto en cierto sentido, porque en su momento se pensó que esta dinámica de intereses diferentes, funcionaría como contrapeso natural a un modelo que se basaba en la competencia.

El problema radica en que el estado desde el nivel nacional fue renunciando a su capacidad ejecutora y le dejó la posibilidad de auto regulación al resto de integrantes del sistema, a las reglas del mercado, con lo que la gobernanza se fue limitando a la posibilidad de expedir normas, y adelantar cierta vigilancia e inspección que hasta hace muy poco tiempo funcionaba bastante mal.

Con los entes departamentales y municipales sucedió un fenómeno contrario. Con el paso de los años sus responsabilidades frente a la salud de quienes residen en sus territorios se ha visto aumentada, pero sin que esto represente mayores recursos financieros para hacerlo, y en cambio, si han visto disminuir los giros de la nación destinados a cubrir dichas necesidades. Pero además, esa asignación de funciones ha carecido de un complemento de gobernanza que permita entre otras cosas ejercer un verdadero control sobre componentes tan sensibles del sistema como el aseguramiento. ¿Qué puede hacer un alcalde ante una EPS que no cumple a cabalidad? ¿Cómo planificar modelos adecuados a las necesidades específicas de su población, si esta se encuentra dispersa entre distintos aseguradores y prestadores que no necesariamente se tienen que sumar a los programas planteados?

La fragmentación del sistema de salud colombiano impide que el liderazgo que podrían ejercer los mandatarios locales se vea desestimulada, pero además, que los resultados aunque a veces importantes, no impacten de manera significativa el funcionamiento general del sistema. Es así como sus ámbitos de acción se ven casi reducidos a ser cumplidores de órdenes y lineamientos expedidos desde el nivel central sin que se tenga injerencia en sus aspectos preponderantes.

La Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y su modelo de atención Maite, busca, entre otras cosas, incentivar las acciones y programas locales de salud con una visión de territorio, con el fin de lograr mejores resultados en salud con respuestas directas a necesidades específicas de los ciudadanos vistos en su entorno de familia y comunidad. Este objetivo parte de la necesidad de tener un enfoque diferencial en cada localidad, ya sea departamento o municipio, lo que no implica que se den coincidencias cuando las necesidades también son comunes. El asunto acá es que Maite conserva un control de carácter nacional en la medida que la norma determina que el acompañamiento y los lineamientos generales, como las RIAS, provienen desde el gobierno central.

Las opciones que ofrece Maite son una oportunidad para que los nuevos alcaldes y gobernadores que asumen funciones el primero de enero de 2020, planifiquen el accionar en salud en sus territorios con una visión articulada, que trabaje de manera efectiva en la promoción y prevención, e incluya de forma transversal estrategias que impacten los determinantes sociales y ambientales que afectan la salud de los pobladores.

Lo que hay que esperar ahora es que con la salida del ministro Juan Pablo Uribe, no se cambie de nuevo el modelo cuando aún su implementación se encuentra en pañales. Situación que ya sucedió con el anterior Mias. Es necesario que las políticas públicas tengan la continuidad suficiente en el tiempo para que los resultados esperados se obtengan, de lo contrario, viviremos en una constante incertidumbre.