Uno de los grandes problemas del sector de la salud, y que se constituye de facto en causa raíz y efecto, es la auto sostenibilidad de las EPS, la gran mayoría de ellas acusan graves problemas de deterioro y desempeño financiero, que han llevado al sector del aseguramiento en salud a un defecto patrimonial que supera a diciembre 31 de 2018 los 8 billones, haciendo que no logren compensar el gasto de servicios de salud o de siniestralidad, dejando anualmente un desequilibrio corriente que rodea los 1.2 billones.

Este fenómeno estructural ha generado desajustes institucionales entre aseguradores y prestadores, que no logran conciliar sus carteras cada vez más crecientes, antiguas e insolutas, y frente a lo cual, las medidas adoptadas son paliativas, que no conjuran la crisis financiera. Mientras los responsables del pago aseguran deber 12.1 millones, los prestadores reclaman 18.9 billones; una diferencia del 56%, atribuible a varios factores que parecieran irreconciliables.

Esta falta de recursos y de cuentas recíprocas, llamó el interés de la Contraloría General de la República que publicó el documento: “Diagnóstico participativo sobre el procedimiento de aclaración de cuentas y saneamiento contable del sector salud”, en el cual, tras una revisión del proceso de aclaración de cuentas y saneamiento contable del sistema de salud, y con los resultados de varias mesas de trabajo en 6 departamentos, arroja resultados preocupantes.

Para el órgano de control se identificaron varios riesgos que afectan la conciliación de cuentas, y que puede desencadenar en riesgos de oportunidad y afectación en la prestación de los servicios de salud, además de contribuir con la generación de riesgos para la sostenibilidad del sistema, con lo que el tema adquiere dimensiones de control estratégico para el sector de la salud.

onforme a la entrada en vigencia de la Circular 030 de 2013, entre 2014 y 2018, los resultados de las carteras entre aseguradores y prestadores, muestran escenarios complejos, por cuanto el gradiente y crecimiento de saldo en facturación entre las empresas responsable de pago e IPS, ha sido creciente; mientras en 2014 los pagadores registraban cuentas por pagar de $3.7 billones, y los prestadores reclamaban pagos por $5.1 billones, (diferencia es del 36%), en 2018, la diferencia es del 56%, al tener $12.1 billones de cuentas por pagar reconocidas por los aseguradores, y demandas de pago por parte de los prestadores de $18.9 billones, mostrando un incremento de la no coincidencia en 20 puntos porcentuales, (5 puntos anuales en promedio), aun con la medida de la Circular. Es tan dramático el registro e histórico que en el año 2015, la diferencia se situó en 72%, y en 2016 de 90%, bajando un poco en 2017 al 73%, según datos del cubo de cartera de SISPRO.

Cuando se comparan las deudas que superan los 180 días, en 2014 la diferencia de los reportes entre EPS e IPS fue del 56%, indicador que incrementa ostensiblemente, ya que en 2018 la diferencia era del 65% en pagadores, y del 73% en prestadores, es decir que los montos de cartera de más antigüedad, cuatro años después, y pese a la adopción y vigencia de la Circular 030, el rango fue de 8 puntos porcentuales, brecha muy alta si se tiene en cuenta se habla de billones.

El tema es más dramático cuando se analiza la antigüedad de la cartera como porcentaje de la facturación de los hospitales públicos, dado que por cada $100 que se facturaron en 2014, $30 se clasifican como deudas superiores 180 días, pero al cuatrienio siguiente, en 2017 y 2018, eran de $67, por lo que es inminente la necesidad de disminuir estos porcentajes de participación de más de 180 días, pues afecta los estados financieros, toda vez que es necesario realizar las debidas provisiones, afectando los resultados y desempeños financieros.

Según los resultados de las mesas deliberativas, se evidencian las siguientes debilidades en el proceso, por grupos, así:

Depuración de cartera:

Las IPS no descargan las facturas ya pagadas; las EPS no reportan oportunamente facturas pagadas; prestadores y pagadores cambian y no notifican datos de contacto; inconsistencias en pagos aplicados por prestadores versus pagadores; dilaciones injustificadas y repetitivas para depurar estados de cartera y suscribir conciliaciones en cartera; inclusión en la cartera, de facturas no radicadas.

Depuración en glosas:

Incumplimientos de términos para realizar auditorías y notificar glosas; glosas injustificadas; las IPS no descuentan glosas y devoluciones de la facturación pendiente de pago.

Reconocimiento de deudas:

Pagadores no suscriben acuerdos de pago ni certificados de reconocimientos de deuda; designación de personal no competente; falta de voluntad; exigencias de trámites y formatos diversos; en entes territoriales: inoportunidad de auditorías, falta de recursos.

Sistemas de información

Múltiples sistemas de información; baja capacidad técnica y carencia de canales oficiales de interlocución; diferencias en la información reportada por prestadores versus pagadores; errores en la información reportada.

Radicación de facturas

Barreras para la radicación; radicación de facturas sin los requisitos y soportes requeridos.

No hay trazabilidad de las facturas.

En cuanto a las gestiones realizadas en las mesas de conciliación, donde se expusieron las fallas anteriormente descritas, se observó que no se realizan acciones previas de conciliación de cartera y glosa, al tiempo que los cronogramas no se cumplen, y que los tiempos son limitados para su desarrollo. Se reconoce además que algunos actores convocados no llegan o llegan tarde, igualmente se comentó en el documento técnico la falta de apoyo de entes de control y donde los entes territoriales no se sientan a la mesa como un pagador más.