En una reciente carta dirigida al actual ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, tres de las entidades prestadoras de servicios de salud más destacadas del país, Sura, Sanitas y Compensar, plantearon preocupaciones en torno a la viabilidad financiera de sus operaciones. En un contexto en el que el sistema de salud se encuentra en constante escrutinio y debate, estas EPS han expresado su inquietud acerca de las dificultades que enfrentan para continuar operando de manera sostenible.

En la misiva, las EPS destacan su compromiso y responsabilidad con el cuidado y bienestar de la población, así como su intención de presentar al ministro la situación financiera crítica que enfrenta el sistema de salud en la actualidad. Subrayan que “su principal preocupación radica en la viabilidad de sus operaciones como EPS serias y responsables”.

Estas entidades identifican tres aspectos fundamentales que consideran cruciales para asegurar un acceso oportuno a los servicios de salud, manteniendo la sostenibilidad del sistema y salvaguardando la atención a los usuarios. “En primer lugar, destacan que el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) resulta insuficiente para abordar adecuadamente el plan de beneficios en salud”. Basándose en un estudio de suficiencia de la UPC realizado por la Universidad EAFIT, señalan que los recursos asignados en el presupuesto nacional no cubren las necesidades del sistema en su totalidad. Argumentan que tanto el valor de la UPC en 2022 como su ajuste en 2023 no han logrado corregir esta deficiencia.

Vale destacar que la UPC es una herramienta financiera utilizada en el sistema para distribuir los recursos destinados a financiar los servicios de salud de los afiliados. Esta situación puede tener un impacto directo en la calidad y el alcance de los servicios médicos disponibles para los ciudadanos, lo que a su vez puede comprometer la eficacia general del sistema de salud.

La percepción de las EPS de que los recursos actuales no cubren las necesidades del sistema y los argumentos basados en un estudio académico brindan un panorama más completo de la problemática financiera en el sistema de salud y resaltan la necesidad de encontrar soluciones efectivas para garantizar un acceso oportuno y de calidad a los servicios médicos.

El segundo aspecto crucial que plantean se relaciona con la redistribución equitativa de recursos entre los diferentes actores responsables. Advierten que “la falta de ajuste en la UPC de acuerdo con las condiciones de salud, es decir, el perfil epidemiológico, ha llevado a una concentración asimétrica de las cargas de enfermedad entre las EPS. Esta desigualdad en la distribución de enfermedades impacta la solvencia de algunas EPS y distorsiona sus resultados financieros”. Propugnan por un ajuste de la UPC que equilibre de manera justa los recursos asignados a cada entidad, garantizando una distribución equitativa.

Por otro lado, el análisis económico de la situación descrita se centra en la relación entre la falta de ajuste en la Unidad de Pago por Capitación (UPC) según el perfil epidemiológico y sus implicaciones en la solvencia financiera de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en Colombia. Esta falta de ajuste ha resultado en una concentración asimétrica de las cargas de enfermedad entre las EPS, lo que a su vez tiene un impacto considerable en los resultados financieros y la estabilidad operativa de estas entidades.

El perfil epidemiológico se refiere a la distribución de enfermedades y condiciones de salud en una población específica. Cada EPS atiende a una diversidad de afiliados con diferentes necesidades de atención médica, según sus perfiles epidemiológicos únicos. Sin embargo, la falta de ajuste en la UPC en función de lo anterior ha llevado a que algunas EPS afronten una mayor concentración de pacientes con condiciones de salud más complejas y costosas de tratar. Esto crea una desigualdad en la distribución de las cargas de enfermedad entre las entidades.

Además tiene consecuencias económicas significativas. En primer lugar, las EPS que atienden a una población con una mayor carga de enfermedades complejas y costosas enfrentan costos médicos más altos. Estos pueden incluir tratamientos más intensivos, medicamentos especializados y hospitalizaciones prolongadas, lo que aumenta los gastos operativos de estas EPS en comparación con aquellas que atienden a pacientes con condiciones menos generosas.

Esta concentración asimétrica de pacientes con condiciones de salud más costosas puede generar un desequilibrio financiero en las EPS. A medida que los costos médicos se acumulan, las EPS podrían enfrentar dificultades para mantener su solvencia financiera.

Además, la necesidad de proporcionar atención más intensiva a estos pacientes puede agotar los recursos disponibles y limitar la capacidad de las EPS para cubrir otros servicios médicos necesarios.

En última instancia, la distribución de las cargas de enfermedad puede distorsionar los resultados financieros y operativos de las EPS. Aquellas con una concentración desproporcionada de pacientes con enfermedades complejas pueden experimentar pérdidas financieras o una solvencia más precaria, lo que puede afectar su capacidad para brindar una atención de calidad y cumplir con sus obligaciones financieras.

El tercer aspecto clave abordado en la carta es el pago de diversas obligaciones financieras pendientes, como las deudas de presupuestos máximos, recobros, canastas COVID-19, licencias e incapacidades, y procesos de compensación pendientes. Estos compromisos financieros añaden presión al sistema y afectan la capacidad de las EPS para operar de manera eficiente y sostenible.

Las deudas de presupuestos máximos se refieren a los recursos que las EPS reciben para cubrir los costos de atención médica de sus afiliados. Si estas deudas no se saldan de manera adecuada, las Entidades Promotoras de Salud podrían enfrentar dificultades para financiar los tratamientos y servicios necesarios para sus pacientes, lo que impacta la calidad de la atención y la continuidad de los servicios.

Los recobros son solicitudes de reembolso presentadas por las EPS ante el sistema de salud por servicios médicos y tratamientos que exceden los valores establecidos. Si los recobros no se manejan de manera efectiva, las EPS pueden enfrentar problemas de liquidez, ya que deben pagar por servicios que exceden su capacidad presupuestaria.

La canasta COVID-19 se creó en respuesta a la pandemia para cubrir los gastos relacionados con la atención y prevención del virus. El no pago de estas obligaciones puede tener un impacto en la capacidad de las EPS para enfrentar los desafíos de la pandemia y proporcionar los recursos necesarios para combatir el COVID-19.

Las licencias e incapacidades se refieren a las ausencias laborales de los trabajadores debido a enfermedades y lesiones. Las EPS están obligadas a cubrir estos costos, y si no se gestionan adecuadamente, pueden generar una carga financiera adicional que afecta su capacidad para operar de manera eficiente.

Los procesos de compensación pendientes hacen referencia a la compensación de pagos entre diferentes entidades del sistema de salud. La falta de resolución de estos procesos puede generar incertidumbre financiera y agregar presión al sistema.

En conjunto, estas obligaciones financieras pendientes generan presión económica y operativa en las EPS. Los recursos limitados y la acumulación de deudas pueden limitar la capacidad de las EPS para proporcionar una atención médica de calidad y sostenible. Esto puede llevar a retrasos en los pagos a proveedores de servicios médicos, limitar la inversión en infraestructura y equipos, y reducir la capacidad de responder de manera efectiva a las necesidades de los pacientes.

Para abordar estos desafíos, es esencial una gestión financiera efectiva y una asignación adecuada de recursos. Además, un sistema de salud sólido debe considerar medidas para aliviar las presiones económicas y garantizar la sostenibilidad de las EPS. La solución requerirá un enfoque colaborativo entre las entidades gubernamentales, las EPS y otros actores involucrados para garantizar que los compromisos financieros pendientes no comprometan la capacidad del sistema para brindar atención médica de calidad y accesible a los ciudadanos.

En última instancia, Sura, Sanitas y Compensar advierten que, si no se toman medidas con prontitud, la prestación de los servicios de salud podría verse comprometida. En vista de estas circunstancias, plantean la posibilidad de que sus juntas directivas evalúen escenarios y tomen decisiones relevantes en conjunto con el Gobierno.

Es importante mencionar que estas EPS destacan que “la acumulación de problemas en el sistema de salud se ha desarrollado durante varios años y requiere atención urgente y resolución para evitar un colapso perjudicial tanto para la población como para el propio sistema de salud”.

Finalmente, Sura, Sanitas y Compensar manifiestan su disposición a colaborar y aportar su experiencia para apoyar a un sistema de salud que preserve los avances logrados y aborde de manera eficiente los aspectos que necesitan transformación. Subrayan “la importancia de la celeridad y reconocen la necesidad de un modelo de atención que priorice a los usuarios”. Además, solicitan una cita con el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, para abordar estos desafíos y plantear soluciones concretas.