El sistema de aseguramiento en salud enfrenta problemas de financiamiento que afectan su sostenibilidad y liquidez, generando retrasos en pagos y una gestión poco ágil. La reforma tiene como objetivo enfrentar estos retos con una perspectiva preventiva y un único pagador (ADRES), siempre que posea la capacidad operativa necesaria. Elementos como el trabajo no formal, la exención de contribuciones, la creciente demanda de servicios no tributados y los gastos derivados de la pandemia han elevado la presión fiscal.

El sistema de salud en Colombia enfrenta retos financieros debido a la disminución de afiliados en el régimen contributivo y el aumento en el subsidiado. De los 51.947.654 miembros, 22.787.638 se encuentran en la etapa contributiva y 26.929.008, en la etapa subsidiada, lo que disminuye la recolección de contribuciones. Es decir, hay una diferencia de 2.231.008 personas que no están contabilizadas en ninguno de los dos regímenes.

En 2018, con 12.152.000 participantes y un salario promedio de 1.68 Salarios Mínimos Mensuales Vigentes (SMMLV), se produjeron $23.9 billones. Para 2025, el número de cotizantes se incrementó a 14.154.642, aunque con una densidad de 1.38 SMMLV, llegando a $41.7 billones, lo que evidencia un aumento del 16,48 % en los cotizantes y una variación total anual del 74,34 %.

No obstante, solo el 29 % de los afiliados cotiza, lo que incrementa la presión sobre el sistema. En 1993, el Presupuesto General de la Nación (PGN) destinaba 6,30 % de sus recursos al régimen subsidiado, cifra que en 2025 sube a 12,81 %. Para cumplir con estándares de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), el gasto en salud debería aumentar entre 2 y 3 puntos del PIB, lo que implica $10 billones adicionales por cada punto. Dadas las restricciones fiscales, es esencial encontrar fuentes sostenibles de financiamiento.

En Colombia, se financia la salud gracias a fuentes fiscales y parafiscales que permiten atención, acceso y cobertura. Los recursos vienen de impuestos generales, contribuciones a la nómina, rentas cedidas, monopolio rentístico, aportes de ADRES, cajas de compensación y cotizaciones del sistema. Esta matriz de cofinanciación mejora la trazabilidad y transparencia, pero se requiere optimizar su eficiencia y sostenibilidad a largo plazo.

Valores estimados del sector salud según fuentes principales 2024-2033 ($mm de 2024)

Fuente: cálculos propios – MHCP. PIB remitidos por la Dirección General de Política Macroeconómica del MHCP. Cálculos: El Autor.

Entre 2021 y 2025, el presupuesto total en salud creció un 87,15 %, pasando de $35.8 billones a $67 billones. Los recursos destinados al aseguramiento en salud aumentaron un 90,91 %, de $22 billones en 2021 a $42 billones en 2025. Los fondos del Sistema General de Participaciones (SGP) para salud crecieron un 71,70 %, permitiendo ampliar la afiliación en el régimen subsidiado, fortalecer la salud pública y financiar la atención de población pobre en lo no cubierto por subsidios a la demanda (PPNA).

Los recursos combinados del PGN y el SGP para aseguramiento en salud pasaron de $33.3 billones en 2021 a $61.26 billones en 2025, un aumento del 84,42 %. Entre 2017 y 2025, el incremento total ha sido del 217 %, reflejando un esfuerzo significativo en prevención y atención en salud.

A pesar de estos avances, la sostenibilidad financiera sigue siendo un reto. En 2018, por cada $100 de aportes parafiscales, se complementaban con $95 de recursos fiscales (relación de 0.95). Para 2019, esta relación subió a 1,02 %, y en 2025 alcanza 1,47 %, es decir, por cada $100 de aportes parafiscales, se requieren $147 de recursos fiscales. Se espera que en 2026 la reforma incorpore nuevas fuentes de financiamiento, como el impuesto a las bebidas azucaradas, para fortalecer la sostenibilidad del sistema.

Este crecimiento refleja la creciente presión sobre el presupuesto público y la dependencia del financiamiento estatal. Aunque el número de cotizantes ha aumentado, la menor densidad salarial ha limitado el crecimiento de los aportes parafiscales. Como resultado, solo el 29 % de los afiliados al sistema de salud son cotizantes, mientras que la mayoría depende de recursos fiscales. Se buscan formas de obtener dinero para pagar impuestos a bebidas azucaradas y otros bienes que afectan la salud pública.

Es importante analizar la sostenibilidad financiera del sistema y diversificar sus fuentes de ingreso para mantenerlo estable a largo plazo.

Este comportamiento proyectado por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público confirma una tendencia estructural en el financiamiento del sistema de salud en Colombia: la creciente dependencia de los recursos fiscales en comparación con los aportes parafiscales.

En el año 2024, los recursos fiscales (SGP y Aportes de la Nación) superaron en 1.6 veces los aportes parafiscales, mientras que a partir del año 2027 se estabilizaron en 2.1 veces, según las proyecciones hasta el año 2033. A partir de 2026, en términos nominales, los recursos fiscales serán el doble de los aportes parafiscales en términos nominales.

Desafíos críticos

Sostenibilidad fiscal: La presión sobre el Presupuesto General de la Nación se incrementará cada vez más, lo que requerirá reformas estructurales en la forma en que se financia la salud.

Fuentes de financiamiento más alternativas: Se evidencia la necesidad de nuevos ingresos, tales como los provenientes de impuestos a las bebidas azucaradas, el tabaco u otras fuentes que contribuyan a la salud pública.

Estrategias para fortalecer los aportes parafiscales: Es necesario impulsar mayor formalización laboral, mejora en la densidad salarial y aumento del empleo para incrementar la base de cotizantes.

Revisión del modelo de aseguramiento y gasto: Se requiere evaluar eficiencia en la asignación de recursos, ajuste en la UPC y optimización de costos para evitar déficits estructurales.

La planeación financiera y fiscal del sistema de salud es clave para sostener la cobertura universal sin afectar excesivamente las finanzas públicas. En 2024, la relación entre aportes fiscales y parafiscales es de 1.84 veces, aumentando a 2.08 en 2025 y alcanzando 2.31 en 2031, lo que evidencia la creciente carga sobre los impuestos generales y específicos para financiar el aseguramiento en salud.

Colombia cuenta con cinco fuentes de financiamiento: ingresos domésticos del gobierno (35,2 %), contribuciones a la seguridad social (36,4 %), pagos obligatorios distintos a contribuciones (5.7 %), pagos voluntarios (7,6 %) y otros ingresos domésticos (15,1 %), según ANIF. Sin embargo, el sistema depende cada vez más de fuentes fiscales debido a la disminución de los aportes parafiscales.

Para garantizar la estabilidad del financiamiento sin vulnerar el marco fiscal de mediano plazo ni la regla fiscal, es crucial mantener el crecimiento económico, la estabilidad de precios y una alta ocupación laboral. Además, solo el 29 % de los afiliados son cotizantes, lo que deja un 71 % como no cotizantes, planteando la necesidad de fortalecer la depuración de bases de datos, reducir la evasión y elusión, e incorporar nuevos esquemas impositivos relacionados con la salud.