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Regulación de tarifas
en
el sector salud en Colombia
David
Bardey - Ramón Castaño - Profesores Universidad
El Rosario - elpulso@elhospital.org.co
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Las consecuencias de establecer pisos tarifarios merecen un
análisis cuidadoso para establecer si traerán
los beneficios esperados. Esta nota aborda ese análisis,
y los interesados en el tema pueden profundizar en un artículo
más extenso, que publicamos en la Revista de Economía
Institucional (Volumen 9, No. 17, 2007).
Podría decirse que la regulación de tarifas tiene
un objetivo explícito y uno implícito. El objetivo
explícito es evitar la guerra de precios que lleve a
que los prestadores comprometan la calidad en su afán
de ofrecer precios más bajos que sus competidores. El
objetivo implícito es el de permitirle a los prestadores
obtener ganancias en sus operaciones, si el piso se establece
de tal manera que los precios cubran los costos de producción
y generen excedentes.
El establecimiento de pisos tarifarios, limita el funcionamiento
normal de las relaciones entre la oferta (prestadores) y la
demanda (pagadores y pacientes). Pero como el sector hospitalario
no se comporta como un mercado de competencia perfecta, mal
podría decirse que esta regulación impide llegar
al equilibrio que se observaría en un mercado perfecto.
Para efectos de este análisis se destacan dos imperfecciones:
1) el mayor poder de negociación de los terceros pagadores;
y 2) la disminución en los costos promedio cuando aumentan
el volumen de producción, al menos hasta ciertos niveles.
En cuanto a la primera particularidad, entre prestador y pagador
existe una estructura de oligopolio bilateral, es decir, pocos
oferentes en el lado de la oferta, y pocos compradores en el
lado de la demanda. En estas condiciones, la competencia entre
prestadores hace que los precios tiendan a converger hacia los
costos marginales.
Respecto de la segunda particularidad, es necesario tener en
cuenta que el costo marginal disminuye hasta cierto punto, luego
empieza a incrementarse, como se muestra en la gráfica
1. En esta gráfica también se muestra la relación
que existe entre los costos marginales y los costos promedio.
Por ello las implicaciones de una tarifa regulada son distintas
dependiendo de que el hospital produzca a un nivel en el que
el costo marginal es decreciente o creciente. En la gráfica
1 se observa esta situación. |
Gráfica
1
Relación entre costo marginal (CM) y costo promedio (CP) |
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Como
el precio ideal en términos de eficiencia económica
es aquel que refleja el costo marginal, si se estableciera un
precio con este criterio tendría efectos diferentes según
si el costo marginal está a la derecha o a la izquierda
del punto E. Si el precio se fija a la derecha de E, se generarían
excedentes, lo cual es más un asunto de decisión
política que económica, pues se transferirían
rentas a los prestadores. Pero si se fija a la izquierda de
E, se generarían pérdidas. Por eso nuestro análisis
se concentra en este caso en el cual el costo marginal es inferior
al costo promedio, o sea, todo nivel de producción inferior
al punto E.
Para evitar que los hospitales tengan pérdidas, la regulación
óptima o de primer rango sería fijar una tarifa
igual al costo marginal y reembolsarles los costos fijos. La
fijación de pisos tarifarios en los que el precio es
superior al costo marginal, resulta entonces en una situación
diferente a la de primer rango. Pero rembolsar los costos fijos
de los hospitales implica dificultades en términos de
aumentar los impuestos para obtener los recaudos necesarios,
por lo cual es más práctico introducir distorsiones
en el sistema de precios. En consecuencia, si los pisos son
cercanos a los costos promedio, podemos interpretar la regulación
por pisos como una distorsión de la asignación
de primer orden que permite alcanzar una situación de
segundo rango. Si, como se planteó antes, los terceros
pagadores tienen mayor poder de negociación, se puede
predecir que los precios quedarán iguales a los pisos.
Ahora bien: un hospital es un portafolio de productos múltiples
que se suman para prestar servicios a un paciente, y no todos
estos servicios se comportan igual respecto del punto E. Mientras
que servicios como quirófanos y algunas ayudas diagnósticas
pueden producir a niveles donde CM < CP (es decir, presentan
capacidad ociosa), otros como hospitalización o consulta
externa pueden producir a niveles donde CM > CP. Las implicaciones
de estas diferencias son claves para los servicios en que CM
< CP. En los servicios de urgencias, esta baja productividad
se justifica por la alta volatilidad de la demanda, de tal manera
que estos servicios deben ser instalados y dotados con suficiente
capacidad para responder a los picos de demanda. Por ello, la
capacidad instalada muestra bajas tasas de utilización,
y se cumple que CM < CP. Pero un servicio como la resonancia
nuclear magnética puede mostrar un bajo nivel de utilización,
cuando por tratarse de un servicio que puede ser programado,
no se utiliza en su máximo potencial. |
En el
caso de las urgencias, que ejemplifica servicios de demanda
volátil y no programable, se puede predecir que los pisos
tarifarios permitirían producir con niveles bajos de
ocupación porque evitarían una presión
excesiva para reducir la capacidad ociosa, protegiendo la calidad
de la oferta. En el caso de servicios programables sería
más eficiente reorganizar la cadena productiva de servicios
de salud, de modo que los servicios sub-utilizados tengan mayor
utilización y exploten las economías de escala
propias de cada producto. En este caso, optar por una regulación
por pisos perpetuaría algunas ineficiencias en la producción
de servicios hospitalarios, pues las presiones competitivas
no serían suficientemente fuertes para obligar a buscar
formas más eficientes de producción que lleven
a la reorganización de la cadena productiva.
De otra parte, si en ambos casos los pisos tarifarios se fijan
de tal modo que los hospitales cubran sus costos totales y obtengan
rentas, se estimulará la entrada de nuevos prestadores
y el sector hospitalario crecerá.
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Proteger
la calidad
Como se dijo al comienzo, la regulación por pisos
reduce la competencia. Se supone que una competencia excesiva
reduciría las ganancias de los hospitales y posiblemente
comprometería la calidad. Aunque es posible que la calidad
de los hospitales colombianos pueda mejorar, la evidencia empírica
internacional no permite concluir que haya una relación
clara entre competencia y calidad.
Por ejemplo, Propper y cols. y Bromme (ver referencias completas
en artículo original referenciado), obtuvieron una relación
negativa entre intensidad de la competencia y calidad en salud.
Según esta evidencia, una reducción de las presiones
competitivas gracias a los pisos tarifarios, podría llevar
a un mejoramiento de la calidad de los servicios hospitalarios
en Colombia. Pero también hay evidencia empírica
en sentido opuesto: Gowrisankaran y Town mostraron que cuanto
mayor es la competencia, más baja es la tasa de muerte
de las organizaciones de mantenimiento de la salud en Estados
Unidos.
En consecuencia, si los pisos de tarifas buscan reducir la competencia
para garantizar la calidad, no hay certeza de lograr este objetivo.
Ahora bien, es posible que otras variables del contexto propio
de un país expliquen los efectos hacia un lado u otro.
Una variable del contexto colombiano podría ser que la
calidad y los costos de los hospitales tengan mayor varianza
que la de los hospitales de países desarrollados, como
consecuencia de restricciones legales y éticas más
laxas, o que los estándares de nuestros hospitales mejoren
ostensiblemente con mecanismos de competencia accesorios, como
los rankings de instituciones. Para predecir el impacto de los
pisos sobre la calidad de la atención en salud, es necesario
estudiar en detalle la situación financiera de los hospitales,
la naturaleza de sus restricciones presupuestales (si son duras
o blandas), su case mix, las características de los mercados
locales, etc.
Implementación de los pisos de tarifas
Las distorsiones generadas por la regulación por pisos
obligan al gobierno a controlar las respuestas de los hospitales
y los pagadores a los incentivos inherentes a dicha regulación,
porque las fuerzas del mercado pueden llevar a que los actores
sigan estrategias que terminen por neutralizar la norma.
Una posible reacción es que ante la mayor dificultad
del pagador para controlar el gasto vía precios, se intensifique
la búsqueda de mecanismos de pago prospectivos. Aunque
el temor a los pagos prospectivos por sus riesgos en términos
de calidad (por los incentivos que generan a las barreras de
acceso, a la negación de servicios médicamente
necesarios y al amordazamiento del médico), no ha sido
confirmado en los países desarrollados, es posible que
en los países en desarrollo sí tengan dichos efectos,
pues las restricciones legales y éticas no son lo suficientemente
fuertes para evitar que los pagadores y prestadores apelen a
estrategias restrictivas de control de costos.
De otra parte, la regulación por pisos puede tener problemas
de implementación. En efecto, el equilibrio logrado tras
la regulación no es muy estable, pues se mantienen los
incentivos que existían antes de aplicar la regulación:
los prestadores tienen incentivos para bajar sus precios por
debajo del piso para atraer más contratos. Y es muy probable
que esta regulación genere colusiones entre prestadores
y pagadores para eludir los pisos. Por ejemplo, los prestadores
aún podrían competir ofreciendo descuentos de
precios por compras en cantidades o por pronto pago. Si los
actores adoptan estas estrategias, se neutralizarían
totalmente los objetivos de la regulación por pisos.
Aún si se contara con mecanismos de regulación
para evitar la colusión vertical (entre prestador y pagador
para negociar precios por debajo del piso), las debilidades
en materia de vigilancia y control, y las dificultades prácticas
para verificar los precios de negociación reales, limitarían
el alcance de la regulación.
Ahora bien, en los servicios donde el hospital tiene mayor poder
de negociación y los precios actuales sean muy superiores
a los que establezca el manual de tarifas, éste no tendrá
efecto alguno pues el poder de negociación del prestador
sigue siendo igual.
Conclusiones
No es posible afirmar con certeza que la adopción
de pisos tarifarios lleve a un mejoramiento de la calidad. Además,
en servicios con capacidad ociosa, dichos pisos reducirían
las presiones hacia la eficiencia de la cadena productiva. En
los servicios que por la volatilidad de su demanda requieren
alta capacidad instalada, la regulación por pisos podría
evitar efectos negativos sobre la calidad, pero es necesario
evaluar variables del contexto colombiano antes de extrapolar
la evidencia internacional sobre el efecto incierto de la competencia
en la calidad. En los servicios cuyo costo marginal es superior
al costo de producción, un piso tarifario igual al costo
marginal transferiría rentas al prestador. Al final del
día, si la vigilancia y el control son débiles,
es posible que las partes adopten una estrategia de colusión
vertical que haga inefectiva la norma. |
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