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| “En
uno de los países más inequitativos del mundo
(después de Namibia, Botswana y Swazilandia), no es de
extrañar que un mandato de equidad de la Corte Constitucional
se responda consolidando una nueva forma de inequidad social”,
planteó el presidente de Fedesalud, Félix Martínez,
en la Mesa de Trabajo “Análisis de alternativas
para el cumplimiento de los mandatos de la Sentencia T-760”,
cumplida el pasado 29 de mayo en la Facultad Nacional de Salud
Pública de la Universidad de Antioquia. En su ponencia
“Un llamado a la equidad en el país de la inequidad”,
señaló que la negación reiterada del derecho
a la salud, alegando escasez de recursos, oculta la verdadera
causa: “Que en nuestro medio es perfectamente normal, aceptable
y entendible, que unas personas tengan derecho a todo y otras
no tengan derecho a nada”. |
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El
ex director Nacional de Salud y Seguridad Social, argumentó
que “la subsistencia financiera del sistema no se pone
en jaque con las recientes sentencias 463 y 760; siempre ha
habido y habrá formas de financiamiento mejores que la
actual. Por el contrario, y aclarando la historia -que Leonardo
Cubillos por ser muy joven no conoció al detalle- fue
la aplicación radical del modelo focalizado de subsidios
y servicios limitados para todos, sumado a la agresiva transformación
de recursos de oferta a demanda, ambos arraigados en el más
profundo neoliberalismo, lo que originó la crisis financiera
y la crisis del sistema hospitalario nacional”.
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Advirtió
que “no es que la Ley 1122/07 no pudo igualar los planes
de beneficios sino que ni el gobierno ni los gestores del proyecto
en el Congreso lo propusieron siquiera.Quedó claro en
la discusión de la Comisión 7° que enterraban
intencionalmente el propósito de igualar los POS, y a
cambio fomentaban un camino de incremento de la cobertura del
régimen subsidiado que instituía la fragmentación
del sistema y la inequidad entre los colombianos de uno y otro
régimen. Esta política siempre se apoyó
en una tecnocracia que hace el papel de idiota útil para
sostener el statu quo de injusticia social, al creerse competente
para decidir de qué se pueden enfermar los colombianos,
especialmente la población pobre, lo que no pasa en las
democracias desarrolladas; los tecnócratas no tuvieron
reparo en suprimir en 1996 la mayoría de los servicios
médicos especializados y hospitalarios a la población
pobre; con la disculpa de que la prevención era lo importante,
generaron restricciones de beneficios que vulneraron todos los
derechos de los ciudadanos humildes y castigaron financieramente
a los hospitales públicos”.
Afirmó que de esta forma, “se dibujan las desigualdades
sociales como un supuesto 'camino al desarrollo', donde unos
han alcanzado ya los derechos y otros aún no (están
en vías de) y así se vuelven 'norma' grandes diferencias
e injusticias (que sólo el tiempo solucionará)
y el derecho determina apenas el máximo de rezago aceptable”.
Dijo que según la CEPAL, Colombia tiene “el triste
privilegio de ser el país más inequitativo de
Suramérica, con mayor diferencia de ingreso entre ricos
y pobres”, y que “atendiendo las expectativas de los
pesimistas”, el gobierno optó por un Plan Limitado
de Salud, que significa igualar el contributivo y el subsidiado
en un nivel inferior. Sobre la idea de incluir en dicho plan
sólo enfermedades que afectan a la mayoría, dijo
que “las enfermedades solas no existen. Cualquier exclusión
de enfermedades es una exclusión de enfermos, y para
blindar este Plan contra la Corte Constitucional se buscará
una reforma constitucional o ley estatutaria con un Plan que
cubra las enfermedades más importantes, basado en una
supuesta racionalidad técnica”.
Expresó que la utilización del concepto de prevalencia
por el Ministerio es regresiva: “Es de indudable valor
para asignar prioridades en programas poblacionales de prevención
y control, pero no fue hecho para decidir a qué ciudadanos
atender o no atender, en similar condición de enfermedad,
riesgo o dolor. Tampoco las Guías de práctica
clínica y sus recomendaciones para escoger racionalmente
entre opciones terapéuticas (léase costo - efectividad),
fueron construidas para negar acciones terapéuticas a
los enfermos que las requieran, así no existan estudios
de costo efectividad sobre sus padecimientos”. Agregó
que “el Manual de Procedimientos (Mapipos), una simple
resolución, se convirtió en una peligrosa barrera
para el diagnóstico temprano y la solución oportuna
de los problemas de salud de los colombianos, por restringir
centenares de pruebas diagnósticas”. Recordó
que “la extensión del derecho a la seguridad social
y a servicios completos de salud a todos los ciudadanos se dio
al terminar la Segunda Guerra Mundial en Europa, cuando todos
los países tenían destrozada su economía
e igual sucedió en Japón. Dijo que tampoco es
un problema de derechas o izquierdas, pues Franco extendió
la seguridad social a todos los habitantes cuando España
tenía ingreso per cápita inferior a Colombia.
No obstante, afirmó que “la Corte también
se equivoca, al aceptar unos mandatos de la Ley cuya aplicación
en la inclusión o exclusión de los planes de beneficios
conduce invariablemente a la violación del derecho a
la salud”. La respuesta al problema -señaló
el presidente de Fedesalud-, estará siempre contenida
en la frase que define a la seguridad social en el mundo: “Cada
cual aporta según su posibilidad, cada cual recibe según
su necesidad. Significa que todos los patronos o pagadores,
y todos los trabajadores o contratistas pagan, según
su posibilidad, todos los trabajadores y sus familiares (sin
exclusión) ingresan, y todos reciben la atención
en salud que requieren. La respuesta está del lado del
subsidio a las cotizaciones y no del subsidio de pequeños
planes, curiosamente así está definido el régimen
subsidiado en la Ley 100”. Y concluyó: “El
futuro de la salud en Colombia no es distinto del futuro de
Colombia. ¿Seguirá la clase dirigente en el proyecto
de consolidar la sociedad más inequitativa del mundo?”. |
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Falta pelo pa’ la moña
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Un
listado de las EPS que más violan el derecho a los servicios
de salud es el aporte más destacado en la ponencia de
la Coordinadora del programa Así Vamos en Salud, María
Luisa Latorre, sobre seguimiento a las órdenes de la
Sentencia T-760. Precisó que según la Supersalud,
el cuadro lo encabezan en su orden: el ISS, Coomeva, Saludcoop,
Famisanar, y según el Ministerio de la Protección
Social: Saludcoop, Cafesalud “que es de Saludcoop”
(textual) y Colsánitas. Si uno coteja estos datos con
las utilidades de las EPS (citadas por el salubrista Rubén
Darío Gómez): en 2005 Colsánitas, obtuvo
$28.009 millones de ganancias, seguida por Saludcoop con $27.578
en 2005 y $68.090 millones en 2006, y Coomeva $1.375 millones
de utilidad operacional, y que juntas las EPS recibieron $4
billones de ingresos brutos y $14.000 millones de ganancias
netas en 2007, ve una triste congruencia entre rentabilidad
y violación del derecho a la salud.
El seguimiento a las medidas frente a estos abusos por la Supersalud
halló sanciones, multas, denuncias, cierres definitivos,
y la Circular 51/08 que ordena cumplir la Sentencia. El Ministerio
aumentó procesos de auditoría, remitió
casos a la Súper y creó el sistema de vigilancia
y control (Ley 1122/07). Sobre las órdenes de los numerales
25 y 26 (recobros de servicios tutelados), señala que
el Ministerio presentó el informe dentro del plazo. Respecto
del Plan de Contingencia (numeral 26), está dentro del
plazo el cronograma para solicitudes de recobros atrasadas y
para agilizar el pago de recobros que cumplen requisitos. En
el numeral 20, IPS que con mayor frecuencia niegan servicios
de salud, había plazo para identificarlas hasta el 31
de octubre, y “no conocemos esos indicadores”.
Recomendó tener información estadística
más clara, caracterizar principales causas de quejas,
tutelas y recobros, un informe unificado entre el Ministerio
y Supersalud acerca de las entidades que más incumplen,
y seguimiento a medidas frente a prácticas violatorias.
En actualización de los POS, no se pudo extraer información
clara sobre resultados en el informe del 30 de enero/09, no
hay constancia de remisión de la actualización
a la Corte ni a EPS. Tampoco es posible construir indicadores
de la participación de la comunidad médica ni
de usuarios en el proceso, ni sobre los servicios excluidos
o no incluidos que lo serán gradualmente. El Ministerio
sí remitió a la Corte el programa y el cronograma
para unificación de planes de beneficios. Para “Unificación
gradual y sostenible de los Planes Obligatorios de Salud -POS-
de niños y niñas” (MPS, marzo 13/09), hay
un plan de 10 puntos, con actividades únicamente enunciadas,
muy incipientes o información escasa. No hay cronograma
de cumplimiento (plazo: 30 de septiembre de 2009). Latorre propuso
un Plan de Actividades con metas, responsables, tiempos e indicadores
de seguimiento.
La fuente de información de tablas sobre servicios No-POS
radicados, aprobados y glosados por Comités Técnico-Científicos
(CTC), desagregados por medicamentos, procedimientos, insumos,
actividades, dispositivos biológicos, intervenciones
y procedimientos biológicos y por EPS, sobre recobros
derivados de tutelas en que no se tramitó CTC, o por
fallos de tutela en que el CTC negó la prestación,
vienen de “Paquetes octubre-diciembre de 2008” posteriores
a la norma, sin información previa que permita comparar,
ni sobre el estado de los procesos dentro de las EPS. Después
de la sentencia y de la reglamentación, sólo 0.65%
de eventos distintos de medicamentos fueron analizados y aprobados
mediante CTC. Y los recobros por fallo de tutela en que el CTC
negó la prestación, son 85% del total en el período
(recomendó cotejar cifras con períodos anteriores).
María Luisa Latorre aclaró que Así Vamos
en Salud sólo hace observaciones y recomendaciones a
partir de indicadores construidos con base en documentos examinados:
“Quien dice si cumplen o no la Sentencia, es la Corte Constitucional”. |
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“Aprender a decir no”:
Ministerio de la Protección Social |
“Vamos a tener que aprender a decir no”,
enfatizó el director de Gestión a la Demanda del
Ministerio de la Protección Social, Leonardo Cubillos,
al referirse a los pasos para cumplir el mandato constitucional
de igualar los POS, en la Mesa de Trabajo “Alternativas
de seguimiento a la Sentencia T-760”. Señaló
las acciones en curso para la igualación, pero recalcó
que unificar los POS demanda un costo adicional aproximado de
$6 billones.
Sobre los antecedentes, Cubillos afirmó: “La recesión
de 1997 impidió la unificación”. Encontró
fallas de origen en el POS del régimen contributivo,
que señaló como “resultado de la coyuntura
política de 1994, que obligó a un listado de procedimientos
basado en el manual tarifario del ISS”, dijo que “ese
POS no permite priorizar y genera el estímulo perverso
del uso indiscriminado de servicios”, y que “no existe
un respeto social por los límites del POS. Esto genera
un marcado incremento en el gasto del Fosyga que paga por esos
servicios”. Para los planes de beneficios del régimen
contributivo -dijo-, se requiere determinar una tecnología
media y una metodología de actualización. En el
régimen subsidiado se avanza a la unificación
de planes para niños en octubre/2009 y para unificar
adultos de acuerdo con fórmula de crecimiento de ingresos.
A su juicio, debe rediseñarse el POS por condiciones
médicas, priorizado con arreglo a condiciones de salud,
a consulta ciudadana, a capacidad de prestación y tecnología
media, y al alto costo: Para el rediseño del POS en ambos
regímenes, puso como insumos las guías para condiciones
priorizadas, y para las demás condiciones “una lista
general de servicios incluidos que permite llegar al menos al
diagnóstico”, el cambio de procedimientos a nuevos
CUPS (asociados a condiciones médicas), promoción,
prevención y consulta, y expresó que “la
mayor restricción estará en medicamentos e insumos”.
Reseñó las acciones en curso, con énfasis
en la evaluación del impacto financiero: Encuesta Nacional
de Salud 2007 y Estudio de carga de enfermedad de los colombianos,
Análisis de uso y costos de servicios de salud, Propuesta
de actualización del POS, Guías de práctica
clínica, priorización social, definición
del núcleo esencial del derecho a la salud, estudio de
disponibilidad de recursos y equilibrio financiero, envío
a la Corte del cronograma de actualización de contenidos
del POS contributivo actual (Orden 17) y del cronograma a 4
años de unificación de los POS contributivo y
subsidiado de toda la población (Orden 22). Atribuyó
las dificultades en el pago de recobros a “capacidad de
auditoría, zona gris y disponibilidad de caja”.
Para reducir tutelas en lo No-POS, planteó como mecanismo
la auto-regulación y que un organismo Técnico
Científico independiente decida si lo No-POS es pertinente.
Para la contención del gasto se prevé remisión
de pacientes a centros de atención de alta especialización,
negociaciones centralizadas de insumos y medicamentos MPS /
Mincomex / Caprecom, control a importaciones Invima, regulación
de precios de recobros y fijación de co-pagos asociados
a ingresos.
Cubillos enumeró las acciones para agilizar el flujo
de recursos en el subsidiado: giro directo a EPS, bolsa unificada,
eliminación de contratos, centralizar base de datos,
etc. Y terminó su ponencia con las 'cuñas' sobre
afiliación universal y 'libre elección' que da
la Ley 100/93. Expresó que un obstáculo para ampliar
la afiliación al subsidiado, es la falta de identificación
de colombianos por “atrasos de Registraduría, oposición
de desplazados e indígenas, y por los remisos, padres
que deben alimentación y los que huyen de la Ley. |
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“Hay que prohibir el
lucro privado en salud” |
“Para que haya eficiencia
del sistema, hay que prohibir el lucro privado en salud, y buscar
las mejores formas de contratación”, aseveró
Yadira Eugenia Borrero, vocera de los estudiantes del Doctorado
en Salud Pública en la Universidad de Antioquia.
Afirmó que la Sentencia T-760/08 tiene algunas limitaciones:
1) No cuestiona la causa de las causas; 2) Abre la posibilidad
de excluir algunos servicios ganados; 3) Termina protegiendo
el mercado de servicios de salud. Por todo ello, dijo, “hay
cambiar el sistema de salud”. Y cuestionó: “Si
conseguimos más de $18 billones para gasto militar y
para salvar el sistema financiero, ¿por qué no
podemos conseguir $6 billones para unificar los POS? Agregó
que se necesita fortalecer la inspección, vigilancia
y control que ha sido sólo nominal, pues la Supersalud
no ha cumplido su objeto. Señaló que se necesita
un modelo de atención que supere la fragmentación
y orientar el sistema alrededor de un modelo de atención
primaria en salud con enfoque familiar, de género e intercultural.
Por su parte, el consultor Ramón Abel Castaño,
puso como experiencia muy enriquecedora el proceso democrático
de los Consejos Ciudadanos (Citizen´s Council) de Inglaterra
y Canadá, y dijo que de un proceso imparcial debe salir
definido el núcleo esencial del derecho, sus límites
y alcances. Añadió que “el Estado debe garantizar
la participación de las personas en la fijación
de prioridades, la adopción de decisiones, planificación,
aplicación y evaluación de las estrategias destinadas
a mejorar la salud”. |
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