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Estructura y balance del
Fosyga 2008 y proyección a 2009
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sistema de salud colombiano se financia básicamente con
impuestos a la nómina, contribuciones, impuestos generales
y gasto de bolsillo. |
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El régimen contributivo se financia con una contribución
del 12,5% de la nómina, el ingreso de los pensionados
y los ingresos declarados por los trabajadores independientes.
Por su parte, en el régimen subsidiado los recursos son
tanto de origen fiscal, en especial los correspondientes al
Sistema General de Participaciones, como parafiscal (aportes
de solidaridad del régimen contributivo, equivalentes
a un punto y medio de la cotización, y las cajas de compensación
familiar), y son administrados por las Direcciones Locales de
Salud para contratar con las Entidades Promotoras de Salud del
régimen subsidiado la afiliación de la población
seleccionada.
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El
financiamiento del régimen contributivo se complementa
con copagos (beneficiarios) y cuotas moderadoras (cotizantes
y beneficiarios), mientras en el subsidiado no se cobran cuotas
moderadoras y solo cancelan copagos los afiliados clasificados
en el nivel II y III del Sisbén.
El manejo de gran parte de estos recursos se realiza a través
del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), el cual
es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección
Social, creada a partir del decreto 1283 del 23 de julio de
1996, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud.
El Fosyga, además de administrar los recursos, cumple
también con una función de estabilización,
“es decir, que acumula plata cuando la economía
va bien y desacumula cuando va mal.” De esta manera, en
momentos de crisis en los cuales se presenta un descenso en
la población trabajadora y algunas personas pasan del
régimen contributivo al subsidiado o caen las cotizaciones
familiares, el Fondo permite suavizar el gasto y mantener la
cobertura (Rodríguez, 2009).
El Fosyga está compuesto por 4 subcuentas, manejada cada
una de manera independiente.
Subcuenta de Compensación
Tiene por objeto permitir el proceso de compensación
interna entre las Entidades Promotoras de Salud (EPS), el cual
se obtiene de la diferencia entre los recaudos por cotizaciones
netas para el POS y los reconocimientos de la UPC a las EPS,
permitiendo que las EPS con superávit giren los recursos
excedentes, mientras las EPS deficitarias soliciten reembolso
para terminar de cubrir el monto requerido de UPC. En esta subcuenta
se mancomunan todos los aportes y su efecto se constituye en
uno “de los pilares del financiamiento equitativo que promulga
la Organización Mundial de la Salud (OMS) […] pues
permite que se crucen subsidios de personas de altos ingresos
hacia personas de bajos ingresos, de sanos hacia enfermos, de
jóvenes hacia ancianos y de hogares pequeños o
de solteros, hacia hogares numerosos” (Castaño,
2004).
En esta subcuenta se evidencian en la actualidad una serie de
problemas que impiden un uso más eficiente de estos recursos,
como el control tardío de la evasión y la elusión,
la incompleta afiliación de los independientes, problemas
de multi-afiliación, e ineficacias e incentivos perversos
de los Comités Técnico-Científicos (CTC),
tutelas, recobros y la escasa gestión del riesgo financiero
y de salud (ACHC, 2009).
Los ingresos de la Subcuenta de Compensación en 2008
ascendieron a $10,1 billones y sus gastos fueron de $9,2 billones,
con un presupuesto de $10,6 billones para 2009. El principal
componente del ingreso y gasto de la subcuenta de compensación
corresponde al proceso de compensación: por el lado de
los ingresos, el 89% ($8,9 billones) es el recaudo real por
concepto de cotizaciones, mientras por el lado de los gastos,
$8,2 billones, equivalentes también al 89% de los gastos
de la subcuenta, es la apropiación de las EPS, es decir,
el reconocimiento por UPC. La diferencia entre el recaudo real
y la apropiación de las EPS se conoce como el balance
de compensación. Este saldo presentó un saldo
positivo entre 1996 y 2000, pero en 2000 y 2001, posterior a
la crisis económica, el saldo fue negativo y prácticamente
se agotaron los excedentes de las vigencias anteriores. A partir
de 2002 el saldo ha sido positivo (cerca de $766 millones de
excedente en 2008), pero, al restar los pagos ordenados por
la justicia mediante fallos de tutela que ordenan la cobertura
de servicios o medicamentos no incluidos en el POS, y los recobros
que realizan las EPS para cubrir las autorizaciones de sus CTC,
este saldo se reduce e incluso llega a ser negativo. En efecto:
en 2008 se pagaron $1,1 billones por concepto de recobros por
medicamentos No-POS y fallos de tutela (Consorcio Fidufosyga,
2009).
Subcuenta de Solidaridad
Esta subcuenta es básicamente una articuladora
de los fondos destinados a financiación del régimen
subsidiado en el nivel nacional, que busca garantizar “la
integridad y oportunidad del recaudo de los recursos que deben
aportar los actores del sistema con destino al régimen
subsidiado, validar los derechos de las entidades o personas
beneficiarias de los recursos con base en la información
de contratación y afiliación del régimen
subsidiado y realizar los pagos establecidos en la operación
de la subcuenta, ordenados por el Ministerio de Salud de conformidad
con las normas legales que enmarcan la ejecución de los
recursos públicos con destino a la salud” (Fosyga,
2009).
En esta subcuenta no se maneja el esquema de ingresos y gastos
de la Subcuenta de Compensación y, adicionalmente, no
aparecen allí todos los recursos con los cuales se financia
el régimen subsidiado. Según el Informe del Ministerio
de la Protección Social al Congreso 2007-2008, de los
$4,7 billones ejecutados en el régimen subsidiado en
2007, el 35,5% corresponden a recursos del Fosyga, mientras
48,3% provienen del Sistema General de Participaciones, 13,8%
son aportes de los departamentos y municipios, y el 2,3% corresponde
a aportes de las Cajas de Compensación Familiar, la Federación
Nacional de Cafeteros y excedentes de vigencias anteriores (MPS,
2008). En 2008, los ingresos de la Subcuenta de Solidaridad
fueron de $2,4 billones y para 2009 se presupuestaron unos ingresos
cercanos a los $3 billones.
Subcuenta de Promoción
Busca financiar las actividades de educación,
información y fomento de la salud, y de prevención
secundaria y terciaria de la enfermedad. En 2008 se recaudaron
$348.447 millones y se presentó un gasto de $284.268
millones. Para 2009 se presupuestaron unos ingresos de $580.022
millones.
Subcuenta de seguro de Eventos Catastróficos y Accidentes
de Tránsito (ECAT)
Su objetivo es garantizar la atención a las personas
que sufren daños como consecuencia directa de accidentes
de tránsito, eventos terroristas y eventos catastróficos.
Las principales problemáticas señaladas por el
Ministerio en esta subcuenta, se refieren a la insuficiente
apropiación de los recursos o su aplazamiento en caso
de ser apropiados, radicación de reclamaciones que no
están cubiertas por esta subcuenta, y destinación
de recursos de esta subcuenta para otros usos, entre otros (MPS,
2009). La apropiación inicial de ingresos correspondiente
a 2009 es cercana a los $600.000 millones, de los cuales 33%
se destina a transferencias para prevención en salud,
22% a transferencias de solidaridad y el 45% restante a pagos
para los eventos mencionados anteriormente.
Portafolio de inversiones
Los excedentes acumulados en las vigencias anteriores
en cada una de las subcuentas que componen el Fosyga permiten
tener, a mayo 31 de 2009, un portafolio de inversiones cercano
a los $6,3 billones (ver Tabla 1), distribuidos de la siguiente
manera: 33% de la Subcuenta de Solidaridad y ECAT cada una,
27% corresponden a la Subcuenta de Compensación y 7%
a la subcuenta de promoción. Según los informes
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el manejo
de estos recursos de realiza de tal manera que se garantice
la mayor seguridad y que no comprometan la liquidez requerida
para atender el desarrollo normal de las subcuentas que componen
el Fondo.
Como se observa en la Tabla 1, los títulos emitidos con
respaldo de la Nación, específicamente los Títulos
de Deuda Pública Interna (TES), son los que mayor participación
tienen dentro del portafolio de inversiones, con un 72% dentro
de los recursos totales, seguidos por los CDT con 19% mientras
el 9% restante se distribuye entre bonos, TDA's (Títulos
de Desarrollo Agropecuario emitidos por Finagro) y recursos
a la vista.
En el contexto de la crisis económica, un mayor desempleo
y la disminución en el número de cotizantes trae
como consecuencia una reducción en los ingresos de la
subcuenta de compensación y en el aporte de solidaridad
para el régimen subsidiado, lo cual genera mayores presiones
sobre el equilibrio financiero del sistema y dificultaría
el cumplimiento de algunas órdenes de la Sentencia T-760
de 2008 de la Corte Constitucional, particularmente las referidas
a la reforma, actualización y adecuación de los
planes de beneficios. |
| Tabla
1. Portafolio del Fosyga a mayo 31 de 2009 (cifras en
millones de pesos) |
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| Referencias
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Asociación Colombiana de Hospitales
y Clínicas. Los prestadores de servicios de salud públicos
y privados: otras víctimas del sistema. Foro Nacional
Fosyga: la hora de las cuentas claras. Comisión Séptima
Senado de la República, 8 de junio de 2009. Disponible
en: http://www.comisionseptimasenado.gov.co/actualidad%204.html
Castaño R. Elementos fundamentales del equilibrio financiero
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que inciden
en las decisiones de ajuste del POS y/o de la UPC. Fundación
Corona; 2004. Disponible en: http://www.fundacioncorona.org.co/descargas/publicaciones/salud/SAL_24_ElemFundam_EquilibFinanci_
SegurSocialSalud.pdf
Consorcio FIDUFOSYGA. Fosyga: situación actual y manejo
de recursos. Foro Nacional Fosyga: la hora de las cuentas
claras. Comisión Séptima Senado de la República,
8 de junio de 2009. Disponible en: http://www. comisionseptimasenado.gov.co/actualidad%204.html
Fosyga. Página web: www.fosyga.gov.co
Grupo de Economía de la Salud. Reforma a la seguridad
social en Colombia, 1993 2007. Observatorio de la Seguridad
Social 2007; 6(15). Disponible en: http://economia.udea.edu.co/ges/observatorio/observatorios/observatorio15.pdf
Ministerio de la Protección Social. Informe de Actividades
al Congreso de la República 2007-2008, julio de 2008.
Disponible en http://www.minproteccionsocial. gov.co/VBeContent/library/documents/DocNews
No17828DocumentNo7514.PDF
Rodríguez C. Nos preocupa la sostenibilidad de la subcuenta
de compensación. Revista “Hospitalaria” 2009;
(63). Disponible en: http://www.achc.org.co/hos pitalaria/hospitalaria63_1.pdf
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