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| “Persisten
problemas que demandan soluciones y propuestas creativas para
la optimización en la operación del régimen
subsidiado. El Acuerdo 415/09 es un aporte en esta línea
de mejoramiento”, expresó el saliente director de
Gestión de la Demanda en Salud de Ministerio de la Protección
Social, Leonardo Cubillos Turriago. |
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Indicó
que en el régimen subsidiado hay cerca de 24 millones
de cupos contratados y 21 millones de beneficiarios identificados,
el régimen cuesta anualmente casi $6 billones, y se firman
más de 27.000 contratos al año en administración,
información y prestación de servicios. Indicó
que el reto inmediato es su aplicación y reglamentación
en “3 grandes hitos”: listado nacional de población
elegible, ajuste de coberturas de aseguramiento en función
de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) y afiliación
directa en las EPS-S. |
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Informó que el Ministerio prepara
las resoluciones reglamentarias sobre listados censales, evaluación
y autorización regional, estimación de capacidad
de pago de la población, subsidios parciales con aportes
complementarios y evaluación de entes territoriales.
Buenos propósitos
El Acuerdo consagra la Base
de Datos Única de Afiliados -BDUA- como referente en
las transacciones del afiliado, el listado nacional de población
de elegibles, y la contratación electrónica
para mayor oportunidad y precisión; quita la priorización
de población en municipios sin cobertura universal.
Cobija con subsidios totales a todos los colombianos en condiciones
de pobreza y vulnerabilidad en niveles 1 y 2 del Sisbén
o instrumento que lo sustituya, siempre y cuando no estén
en el contributivo o deban estar en él o en regímenes
especiales y de excepción. Ratifica la encuesta Sisbén
como mecanismo de identificación y los listados censales
como herramienta para grupos poblacionales específicos.
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“El 415 quita
el control de bases de datos
a los municipios y departamentos, y lo entrega
a las EPS: ahí el Ministerio se equivocó.
Por eso proponemos un tercer ente que
administre esas bases según el interés
de los entes territoriales”.
Iván Jaramillo.
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Mejora
la identificación con la Base Sisbén Certificada
Nacional y define estándares para los listados censales.
Reemplaza la priorización por un listado único
nacional de población elegible. Da subsidios parciales
con aportes complementarios a personas de Sisbén 3 insolventes.
En contraste con la norma anterior, determina la afiliación
al régimen en cualquier momento del año, y la
afiliación directa en la EPS-S. En municipios con cobertura
universal, autoriza la afiliación en las IPS, excepto
para urgencias y hospitalización. El Acuerdo acentúa
los deberes del ciudadano en reportes de cambios, sanciones
por suplantación consentida y otros puntos, define acciones
cautelares cuando el municipio no cumpla los estándares
de operación del Ministerio, condiciona la estancia de
las EPS en el mercado a su gestión y resultados en salud
y les permite operar en todas las regiones del país,
pero limita el número de EPS por territorio de acuerdo
con su posibilidad de competencia, oferta prestadora disponible
y economías de escala, y contempla sanciones por falta
de información o mala calidad de la misma. Prevé
un régimen de transición para los entes territoriales
sin cobertura superior (27% de municipios del país) y
un período excepcional de contratación hasta el
30 de marzo/2010. Señala la afiliación al SGSSS
por única vez, con un año como período
mínimo de permanencia en la EPS-S, formaliza la afiliación
de grupos especiales, amplía el concepto de recién
nacido hasta un año, armoniza la noción de núcleo
familiar entre el subsidiado y el contributivo -facilitando
la movilidad del uno al otro-, fija controles de selección
de riesgo desde los entes territoriales y EPS, y transforma
subsidios parciales en subsidios plenos para mejorar la cobertura
de la población.
“Régimen subsidiado
para el siglo XXI”: Asocajas
Para Miguel Uprimny, director
de Asocajas, el Acuerdo 415 es positivo por actualizar el régimen
subsidiado al siglo XXI, ser una construcción participativa
y estar en función del ciudadano, entre otros aspectos.
Uprimny señaló otras bondades: simplifica procesos,
asigna responsabilidades explícitas, avanza en beneficios
para los recién nacidos y en corresponsabilidad del afiliado,
hace real la libre elección, agiliza los traslados, define
técnicamente la regionalización, hace público
el desempeño de los operadores y acerca las operaciones
de los regímenes contributivo y subsidiado. Dijo que
el Acuerdo señala muchos retos; a la Nación: Conformar
grupos familiares, lograr en DNP - Sisbén el certificado
oportuno y actualizado y los Listados Censales y de población
elegible, la BDUA, contratación electrónica, regionalización,
sistema en línea de afiliación y novedades, la
afiliación por única vez al SGSSS, reglamentar
el conjunto normativo y dar asistencia técnica a departamentos
y municipios.
Son retos para las EPS-S: ajustes operativos en afiliación,
información, traslados efectivos, entrega de cartas de
derechos de desempeño, impulsar convenios de prestación,
evitar selección de riesgo, y avanzar en cumplimiento
contractual, uso adecuado de UPC-S y manejo responsable de los
“pools”. Los departamentos y municipios deben mejorar
en inspección, vigilancia, control, asistencia técnica,
selección, contratación, interventoría,
información, experticia en gestión del régimen,
cobertura, pago oportuno y control social. Los prestadores deben
apoyar la afiliación, evitar selección de riesgo,
mejorar en contratación e identificación; y los
ciudadanos deben evitar los fraudes, ejercer debidamente el
derecho, la co-responsabilidad, el auto-cuidado y la cooperación
informativa, según el vocero de Asocajas.
“La norma depende de su
aplicación”
Para el salubrista, consultor
y ex director de Cosesam, Julio Alberto Rincón, “el
Acuerdo 415 es una buena norma, que depende mucho de cómo
se aplique u oriente. Define que los afiliados conservan su
derecho al subsidiado en condiciones de vulnerabilidad, enfatiza
que ningún recién nacido queda por fuera del sistema,
sin excusa alguna. Otro gran problema atacado es el de movilidad:
la gente tiene temor de afiliarse al contributivo por considerar
que les quitaba el derecho al subsidiado; ahora, tan pronto
la BDUA identifique un afiliado en un régimen, automáticamente
se lo suspende el otro”.
Señaló: “Es una vergüenza que habiendo
los recursos necesarios, aún haya colombianos no afiliados
al sistema; hay que pedir que sea efectivo el aseguramiento
y el derecho al servicio. Hoy se busca que Planeación
Nacional y el Ministerio de la Protección Social respondan
por sus funciones, pues tienen información, tecnología
y recurso humano para decir quiénes son elegibles; antes
nadie decía nada, el Ministerio 'escurría el bulto'
y quedaba la responsabilidad a los municipios. Tienen bases
de datos Planeación, el Ministerio y la Registraduría,
3 organismos del Estado central que no se coordinan entre sí,
pelean entre ellos y no se prestan información mutuamente.
Yo demostré en el Senado de la República que la
Registraduría no es buena fuente para garantizar que
el sistema de salud funcione; por eso es muy importante la articulación
de estos entes. Como no se pagará lo que no esté
en la base de datos, habrá interés de todos los
actores por acceder a ella y esto favorecerá una base
única. El segundo filtro es que cada ciudadano se afilia
por única vez al SGSSS y de ahí en adelante los
procesos son traslados o actualización. Este Acuerdo,
al menos para nuevas multi-afiliaciones, sí es una barrera
grande”.
“El Acuerdo, responsabilidad
de todos”: Cosesam
Olga Lucía Vásquez,
directora de Cosesam, opinó: “La norma es buena
porque agiliza procesos del régimen subsidiado y da a
cada ente su oficio, los entes territoriales afiliarán
a quienes en realidad lo necesiten, con apoyo del Ministerio
de la Protección Social que maneja la BDUA, y el sistema
de información será más confiable para
todo el mundo”.
Explicó que “la norma es expedita en muchas cosas,
por ejemplo en la obligatoriedad de la afiliación inmediata
de recién nacidos. Es claro que el ciudadano elige la
EPS-S, porque el Ministerio pone unos estándares y las
EPS deben entregar una carta de desempeño, para que todo
el mundo vea las garantías de una y otra. Los cambios
de EPS tendrán término de un año, pero
si el usuario en algún momento ve mala atención,
con argumentos puede decidir si cambia o no. El Ministerio debe
entregar el cruce de bases claro a los entes territoriales para
que detecten multi-afiliación y errores. En Cosesam hacemos
talleres para los municipios: se requiere que cada uno empiece
a cumplir su función -esperamos estándares que
enviará el Ministerio para que cada uno ejerza su elegibilidad
y demás aspectos-. Hay tiempos establecidos como el de
transición para cuadrar todo y que la gente asuma la
nueva operación. Todo se da para que en 2010 se empiece
a ver quiénes son elegidos y multi-afiliados, y saber
que el pago no depende de ser carnetizado o contratado, sino
de estar o no en la BDUA. Todos los actores debemos poner de
nuestra parte, hacer el engranaje y echar a andar la norma”
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“El ratón cuidando
el queso”
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“Cuando
no hay todavía estudios sistemáticos sobre la
eficacia de este Acuerdo, todo parece indicar que aún
no ha logrado sus objetivos”, dijo el consultor Iván
Jaramillo. Aseveró: “Primero: si la pretensión
del Acuerdo 415 fue facilitar la libre elección de la
EPS-S, hay que recordar que esto sólo beneficia a 5 ó
10% de los afiliados, que han mostrado según distintas
encuestas, interés en ejercer la libre elección,
la practican o simplemente la pueden hacer”. Agregó:
“Segundo: se buscaba como objetivo eliminar la multi-afiliación
y demás causas que generan las glosas de la base única
de datos del Fosyga, pero sobre esto hubo pocos cambios; incluso,
exámenes recientes de la Base Única de Datos de
Afiliados (BDUA) muestran que con diferentes “triquiñuelas”,
las EPS logran que cerca de un millón de multi-afiliados
sean reconocidos y pagados por el Fosyga, agarran la misma persona
y la registran varias veces, los filtros de la base de datos
del Fosyga no son capaces de detectar la doble afiliación,
y la pagan doble, triple o cuádruple. Ya los técnicos
saben cómo hacer que el sistema de filtros no rechace
los duplicados: si los manda iguales los rechaza pero con pequeñas
diferencias, la base de datos no puede detectarlos. Esto estaría
mostrando que poner a las EPS-S para que administren y depuren
las bases de datos, es como poner un ratón a cuidar el
queso”.
El doctor Jaramillo también expresó: “Se
dice que los entes territoriales no tienen capacidad técnica
para administrar las bases de datos y es cierto; sin embargo,
están interesados en eliminar la multi-afiliación,
por una razón obvia: a cualquier alcalde o gobernador
le interesa, para otorgar cupos a otra población pobre
no afiliada. A las EPS no les interesa acabarla, porque ello
significa recibir menos dinero: cada multi-afiliado que eliminen
es una UPC menos. El 415 quita el control de bases de datos
a los municipios y departamentos, y lo entrega a las EPS: ahí
el Ministerio se equivocó. Por eso proponemos un tercer
ente que administre esas bases según el interés
de los entes territoriales, que sea un organismo dependiente
de la Federación de departamentos o de la de municipios.
A lo anterior se suman indicadores que muestran que la cartera
de los hospitales, de las propias EPS y de los municipios, no
tiende a mejorar pese a la vigencia de esta norma”. |
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