Ante
la grave amenaza al orden social del país a raíz
del deterioro rápido e inusitado de la sostenibilidad
financiera del sistema de salud, y el riesgo de perder continuidad
en la prestación del servicio público de salud,
el goce efectivo de ese derecho y la universalización
del aseguramiento, el gobierno decretó el pasado 23 de
diciembre el estado de Emergencia Social por 30 días,
para adoptar medidas legales, extraordinarias e integrales que
le permitan contrarrestar las causas que generan esta crisis
y los factores que la agudizan. Se trata de una medida preventiva,
pues de mantenerse las actuales condiciones, hay una alta probabilidad
de que cierren hospitales públicos, se quiebren EPS e
IPS, sean inviables los entes territoriales, cesen los pagos
al talento humano en salud y demás proveedores, y se
paralicen los servicios de salud en todo el país.
El ministro de la Protección Social, Diego Palacio, dijo
que los objetivos de la declaratoria son: buscar mayores recursos;
elevar la eficacia y racionalidad en el manejo de recursos;
fortalecer la lucha contra la corrupción y mejorar la
equidad en la prestación de servicios de salud. Para
ello se expedirán decretos con fuerza de ley: un primer
paquete incluye el decreto 4975 (del 23 de diciembre/09) que
declaró el estado de Emergencia Social; y el decreto
4976 de ese mismo día, que para garantizar liquidez en
el sistema liberó recursos para salud por casi $1,4 billones,
“estacionados” en diferentes cuentas ($600.000 millones
en contratos liquidados del régimen subsidiado, casi
$700.000 millones de aportes de la Nación para compromisos
patronales, no utilizados; $50.000 millones de reservas de loterías
por premios no reclamados, y $47.000 millones que no utilizaron
entes territoriales en ampliación de cobertura del subsidiado).
Un segundo paquete de medidas en las primeras semanas de enero,
reajustará impuestos a licores, cerveza, tabaco y juegos
de suerte y azar; también establecerá mecanismos
para luchar contra la corrupción, como pago de recompensas
por denuncias sobre hechos delictivos contra el sector. El ministro
Palacio plantea además, que los beneficiados con servicios
No-POS vía tutela, tendrán que pagar parte de
sus costos (aún no se define la fórmula para fijar
ese monto, pero sería con base en los ingresos, la capacidad
de pago y el patrimonio del núcleo familiar). Y un tercer
paquete de medidas (del 20 al 22 de enero), “revolcaría”
la administración del POS de los dos regímenes.
Otras medidas de la emergencia social, proponen: modernizar
el régimen subsidiado, dándole carácter
nacional, flujo de recursos desde el nivel central a las EPS
y de éstas a los hospitales, y requisitos más
estrictos a las aseguradoras (se espera que de 40 que hoy operan
este régimen, queden 20); control a evasión y
elusión con fortalecimiento de controles al pago de cotizaciones
acorde con los ingresos de distintas fuentes de personas naturales;
medidas anti-corrupción que elevarán a condición
de delito grave la desviación, el derroche y la malversación
de recursos de la salud por médicos, pacientes, administradores,
aseguradoras y todo actor relacionado con el sector salud; creación
de un fondo que administraría todo lo relacionado con
medicamentos, insumos y procedimientos no incluidos en el POS
de los regímenes subsidiado y contributivo (para descargar
de esta función al Fosyga, que quedaría con la
administración del POS de ambos regímenes y la
atención de víctimas de terrorismo), y que se
alimentaría con recursos de la reforma tributaria territorial
que contará esencialmente con aumento de impuestos a
licores, cigarrillos, cerveza, tabaco y juegos de azar, con
que se espera recaudar cerca de $1 billón anual y permanente;
y aumento de las coberturas del SOAT en accidentes de tránsito
de 500 a más de 1.000 salarios mínimos diarios
vigentes, para unificar la operación de las aseguradoras
del SOAT y que asuman el control y el pago por víctimas
de accidentes de vehículos no asegurados o no identificados.
Detonantes de la crisis
En esencia, la Emergencia Social
fue motivada por la iliquidez y lentitud en el flujo de recursos
en el sistema de salud que afecta a cada eslabón de la
cadena del sistema, y el déficit en finanzas departamentales
por atenciones No-POS y de población no asegurada.
En el decreto 4975, el gobierno expone los considerandos que
llevaron a declarar el estado de excepción: Indica que
el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS) debe suministrar
por fuera del aseguramiento obligatorio, medicamentos y servicios
no incluidos en planes de beneficio, que se recobran a Fosyga
en el régimen contributivo y a los entes territoriales
en el subsidiado; que dichos servicios no fueron previstos en
la Ley 100/93 ni se incorporaron en sus cálculos económicos;
y que su reconocimiento se generalizó de manera sobreviniente
e inusitada, poniendo en riesgo el equilibrio del sistema al
comprometer significativamente recursos del aseguramiento y
generando iliquidez en EPS e IPS, lo que pone en riesgo la continuidad
en la prestación del servicio de salud.
Además, en ambos regímenes hay agentes que incentivan
la demanda: en el régimen contributivo los recobros a
Fosyga por eventos No-POS aumentó de 835.000 en 2007
por $626.000 millones (a precios de 2007), a 2'000.000 de recobros
por $1,85 billones con corte a 2009 (aumento de 239% en número
y 280% en valor). Esta situación atenta contra la equidad
del sistema, pues hasta diciembre de 2009, 376.000 afiliados
del contributivo obtuvieron beneficios No-POS por $1,8 billones,
mientras el aseguramiento para casi 18 millones de afiliados
del régimen se proyecta que ascienda para 2009 a $10
billones.
En el subsidiado también se desbordó la demanda
de servicios y medicamentos No-POS, reportaron los 32 departamentos
y el Distrito Capital, y algunos prevén o ya padecen
un grave déficit de recursos para atender estos eventos
y los servicios a población pobre no asegurada. En el
último año el déficit corriente por prestación
de servicios de salud, aumentó de $409.187 millones en
2008 a un valor estimado de $885.237 millones en 2009, con aumento
de 116%, situación agudizada en los últimos meses
y que predice que para el corte a diciembre pasado el déficit
corriente aumentaría en 129%.
Además, según Afidro, se evidenció que
para algunos medicamentos el valor del recobro al Fosyga excede
notablemente el precio de venta del laboratorio o el número
de medicamentos recobrados es superior al número de unidades
vendidas por el laboratorio.
Efecto en cadena
Las afugias económicas
de los entes territoriales impactan a su vez en las EPS del
subsidiado y las IPS públicas y privadas, poniendo en
riesgo el acceso al servicio. Según GestarSalud, en marzo
de 2009 las cuentas por cobrar de sus EPS-S asociadas a los
entes territoriales por eventos No-POS ascendía a $3.726
millones y en septiembre subieron a $37.226 millones (aumento
de 899% en 6 meses).
En flujo de recursos se evidenció que los procedimientos
y mecanismos legales para distribución y giro son insuficientes,
lo que conlleva a ineficiencias y desvío de recursos
que perjudican a los actores del sistema, encarece su financiación
y acentúa la grave iliquidez denunciada por EPS e IPS.
Como consecuencia, en los últimos meses se agravó
de manera profunda su situación financiera, lo cual se
corrobora con el más reciente estudio de la Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) a junio de
2009, según el cual las cuentas por cobrar de sus 115
IPS afiliadas a entes territoriales asciende a $529.000 millones,
del cual el 59% tiene atraso mayor a 90 días; esto demuestra
el crecimiento ostensible de la cartera hospitalaria en todo
el país, como se evidenció en el Consejo de Ministros
ampliado con Gobernadores el pasado 19 de noviembre en Manizales,
cuando el presidente Uribe anunció que se declararía
la Emergencia Social.
Asimismo, las IPS señalan que la cartera con EPS del
régimen contributivo crece significativamente por prestación
de servicios incluidos y no incluidos en el POS, reflejando
un cambio súbito en la tendencia a la disminución
que traía dicha cartera en los últimos años;
según el estudio de ACHC, las cuentas por cobrar alcanzan
$3,57 billones, de los cuales 51.2% es cartera con más
de 90 días de antigüedad; el deterioro de la cartera
es evidente a junio de 2009, cuando en el contributivo el porcentaje
de cartera con más de 90 días de vencida aumentó
15 puntos porcentuales y la del subsidiado en 8.
También se denuncia que según los organismos de
control, se observa de manera grave que en algunos casos los
recursos del sistema de salud se destinaron a fines diferentes
(corrupción), y que estos hechos desbordan la capacidad
y mecanismos preventivos, sancionatorios y jurisdiccionales
del sistema de Inspección, Vigilancia y Control del sector.
Entretanto, se indica que algunos recursos disponibles para
financiación del sistema no se incorporaron al flujo
de recursos, por falta o insuficiencia de trámites y
mecanismos para su reconocimiento, lo que agrava la iliquidez
de EPS e IPS. Se reconoce que frente al aumento de gastos, los
ingresos del sistema son insuficientes para atender la demanda
de servicios incluidos y no incluidos en los planes de beneficios,
además que el sistema debe sostener los niveles de aseguramiento
logrados y cumplir con la universalización de cobertura
y el diseño de un plan de beneficios común a ambos
regímenes que comprenda las prioridades básicas
en salud, como ordenó la Corte Constitucional. Y de mantenerse
la tendencia al aumento de eventos No-POS, en el contributivo
en el primer semestre de 2010 los excedentes a los que recurrió
Fosyga para atender esa demanda, se agotarán.
Se destacan los avances de la Ley 1122/07 para organizar el
sistema de salud pero se reconocen como insuficientes, lo mismo
que medidas administrativas del gobierno para conjurar la crisis
del sector salud.
Paliativos
El gobierno y el Congreso de
la República incorporaron en el presupuesto de 2010 casi
$300.000 millones y para 2009, $53.000 millones, recursos que
según los gobernadores ayudan en el corto plazo pero
no resuelven la situación. Por ello, el gobierno considera
indispensable adoptar medidas inmediatas para racionalizar la
atención de eventos No-POS de los dos regímenes;
crear instrumentos para lograr mayor equidad y oportunidad en
distribución, asignación y flujo de recursos;
adoptar medidas excepcionales para racionalizar los recursos
y fuentes de financiación del sistema de salud, fortalecer
el control a la evasión y elusión, optimizar los
recursos existentes y generar nuevos recursos en la explotación
de los monopolios de juegos de suerte y azar, licores y tabaco.
Además, establecer criterios para que los médicos
tratantes sigan parámetros aceptados por la comunidad
médica con el fin de brindar servicios dentro de criterios
de racionalidad, costo-efectividad y evidencia técnico-científica.
Implementar medidas para racionalizar la actuación de
los agentes y reguladores del sistema, y establecer medidas
preventivas de recuperación de recursos y punitivas para
quienes incurran en conductas fraudulentas, inseguras o ilegales.
Por último, es imprescindible adoptar medidas para que
los recursos del sistema que no se han incorporado en su flujo,
cumplan su finalidad constitucional; y adoptar medidas de protección
efectiva del derecho a la salud de las personas, así
como robustecer las actividades de Inspección, vigilancia
y control en el flujo de recursos.
Al final, se espera que la emergencia social no sirva simplemente
para “cuadrar” el balance de fin de año a empresas
del sector salud y discursos pre-electorales, porque continuarían
los problemas de fondo del sistema creado en 1993, al que muchos
consideran un negocio. |
