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Impacto emergencia
social en el territorio
Héctor Zambrano Rodríguez - Secretario de Salud de Bogotá
- elpulso@elhospital.org.co
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Los
decretos de la emergencia social reorganizan el sector salud
y afectan los intereses de la mayoría de sus actores;
por esto resulta importante explorar el potencial impacto de
estas medidas en las entidades territoriales -ET- y en las Empresas
Sociales del Estado -ESE-. Veamos algunas cifras sobre implicaciones
de estos decretos en el Distrito de Bogotá, que aportan
a la discusión y sirven de referencia nacional:
1. Conducción sectorial: Entes territoriales y Seguridad
Social en Salud |
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El
Sistema de Seguridad Social en Salud es altamente fraccionado
en su operación, segmenta planes de beneficios, dificulta
y en algunos casos imposibilita el ejercicio del derecho a la
salud y a la asistencia sanitaria, lo que hace importante contar
con una alta capacidad rectora del Sistema que se ejerce desde
el Ministerio de la Protección Social, la Supersalud
y las entidades territoriales. |
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Los decretos centralizan en un patrimonio autónomo
los recursos que financian el régimen subsidiado, y
devuelve a Entidades Administradoras de Planes de Beneficios
-EAPB- la responsabilidad de acciones de promoción
y prevención, tras eliminar la obligatoriedad de contratación
de estas actividades con la red pública, desarticulando
planes territoriales en la integralidad, continuidad, y complementariedad
de acciones individuales y colectivas.
Un ejemplo puntual es el seguimiento en Bogotá a los
eventos de mortalidad materna que en 2007 registraron una
razón de mortalidad de 45.8 por 100.000 nacidos vivos,
con 52.83% (28 casos) en afiliadas al régimen contributivo,
seguida de afiliadas al subsidiado con 30,1% (16 casos) y
una menor proporción de muertes maternas en población
pobre no asegurada con 11.32% (6 casos). Esto muestra la variabilidad
en el aporte al evento de acuerdo con el tipo de aseguramiento,
que podría guardar relación con la contratación
de actividades en mujeres gestantes y los trámites
administrativos, que difieren en los procesos de prestación
de servicios en salud a gestantes pobres no aseguradas, donde
se promueve atención integral en todos los niveles
de complejidad a través de los hospitales.
El decreto 132/10 profundiza las orientaciones del Acuerdo
415/09 del Consejo de Seguridad Social en Salud CNSSS, que
trasladó algunas competencias de la entidad territorial
a las EPS-S, en afiliación, validación de población
elegible, depuración de base de datos, entre otros.
Se replantea el flujo de recursos destinados al financiamiento
del régimen subsidiado, centralizándolos en
el patrimonio autónomo nacional que hará pagos
a las EPS-S y a las IPS que demuestren contratos de capitación.
Así, la entidad territorial se convierte en espectador,
reduciendo su función de control y rectoría
sobre las EPS-S.
Preocupa que los costos generados por la administración
fiduciaria, apoyo técnico y auditoría se financien
con cargo a los recursos del patrimonio autónomo. Es
claro que la fiducia efectuará inversiones y se espera
que la dinámica de los papeles rentando no se traduzca
en la retención de dineros para generar mayores intereses
al administrador fiduciario. Ya el pasado tiene suficientes
evidencias sobre el particular.
2. Provisión de servicios de salud
La red pública de Bogotá garantiza los
servicios basados en la estrategia de atención primaria
en Salud APS, con oportunidad, calidad, y accesibles cultural
y geográficamente. Las ESE contribuyen a lograr la
ciudad de derechos y asistencia sanitaria, con la oferta de
servicios en zonas deprimidas donde prestadores privados no
desarrollan equipamientos, debido a que se concentran en el
norte de Bogotá para atención de afiliados a
la medicina prepagada y al contributivo. Como parte del POT,
se desarrolla el Plan Maestro de Equipamientos en Salud para
adecuar la distribución de provisión de servicios
de salud.
3. La oferta pública en Bogotá
La red pública esta conformada por 22 ESE: 10
de baja complejidad, 7 de mediana y 5 de alta, que le aportan
a la ciudad 162 puntos de atención, distribuidos en
las 20 localidades. Están organizadas por redes para
responder a las necesidades de la población, independientemente
de su utilización y ubicación. Pese a que la
prestación de servicios a veces no es frecuente ni
rentable, sí tiene gran valor social, al permitir garantizar
el derecho a asistencia sanitaria, sobre todo en emergencias.
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| Red
pública |
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En
2009 se hicieron 15 millones de atenciones en salud: 7'521.580
a población pobre no asegurada y 7'478.420 para afiliados
al régimen subsidiado. Esto representa 200.000 atenciones
por urgencias, un millón de remisiones a especialistas,
30.000 partos, 200.000 cirugías y 314.000 atenciones
por gratuidad en salud para menores de 5 años, adultos
mayores de 65 años y personas en condición de
discapacidad severa afiliados al subsidiado que no pagaron ni
un peso al recibir servicios de salud. Los hospitales cuentan
con un equipo humano de 19.818 personas: 76.6% es asistencial
y 23.4% administrativo.
4. Atención Pre-hospitalaria
El Distrito conformó un sistema para emergencias
y desastres y atención pre-hospitalaria para atender
necesidades en desplazamiento de pacientes entre los niveles
de complejidad, en un tiempo promedio de 13 minutos y 38 segundos,
y personal disponible 24 horas. En 2008 realizó 103.000
traslados y 203.000 en 2009. La atención se presta en
144 ambulancias y 35 vehículos de respuesta inmediata,
distribuidos estratégicamente.
5. Rectoría del aseguramiento en salud
En los sistemas de salud basados en el mercado regulado
de servicios y mediados por el aseguramiento, como el colombiano,
se requiere un gran fortalecimiento de la rectoría para
que las EPS garanticen en los territorios el acceso a un conjunto
de prestaciones de servicios contemplados en los planes de beneficios,
y cumplan su papel de articuladores en la red de prestación
de servicios, desarrollen actividades de salud pública,
orienten a los afiliados y realicen los pagos oportunos a las
IPS.
Sin embargo, en Colombia es débil esta rectoría:
el régimen contributivo y los excepcionados de salud
operan en las regiones de manera extraterritorial y rinden informe
al Ministerio de la Protección Social y a la Supersalud;
las acciones de rectoría sanitaria se acuerdan en los
convenios con las EPS o la entidad que las agremia, sin ninguna
normatividad que permita a la entidad territorial realizar acciones
de vigilancia y control del aseguramiento sobre estas entidades.
Este ya debilitado proceso de rectoría se elimina con
la emergencia social, al prescindirse del contrato del municipio
con la EPS-S, limitando la capacidad de direccionamiento a través
de lineamientos técnicos que hacen parte integral del
contrato, con lo que se pretendía generar la articulación
y complementariedad de servicios incluidos en el POS-S, responsabilidades
en salud pública de las EPS-S y su interacción
con el Plan de Intervenciones Colectivas. Esto no permite seguimiento
y control a través de interventoría de contratos
de aseguramiento, donde se pactaban sanciones pecuniarias por
incumplimientos contractuales.
a. El aseguramiento en Bogotá: El SGSSS considera el
aseguramiento como parte esencial del sistema. En Bogotá,
en 2009 se afiliaron 440.0000 personas al régimen subsidiado
en las 8 EPS-S autorizadas, gracias a una articulación
con hospitales y la apertura de puntos, y con los CADE. La administración
del régimen subsidiado a cargo de la entidad territorial
permitió el manejo efectivo de la base de datos, su depuración
permanente y pago oportuno a las EPS-S. La deuda de las EPS-S
con la red pública distrital es alta y se evidencia en
la siguiente tabla: |
| Cartera
de EPS con las ESE |
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Pese a que la normatividad es clara sobre oportunidad de
pagos de los administradores a su red prestadora, el retraso
es evidente y repercute en la calidad del servicio de salud.
6. Salud pública
La salud pública presentó un retroceso
en indicadores de impacto entre 1995 a 2000, en donde las
EAPB desarrollaron actividades de promoción y prevención
con mínimos resultados; se evidenció la caída
de coberturas de vacunación en todos los biológicos,
disminución en la cobertura de programas preventivos
que hacían parte de POS-S, situación intervenida
mediante la Ley 715/01, al ordenar la trasferencia del 4.01%
de la UPC-S a las entidades territoriales para las actividades
de promoción y prevención.
Entre 2002 y 2007, los entes territoriales a través
de la red pública administraron los recursos, alcanzando
coberturas útiles del 96% en vacunación; luego
la Ley 1122/07 devuelve la administración de recursos
a las EPS-S con obligatoriedad de contratarlos con la red
pública. Lo controversial de los decretos de emergencia
social es la posibilidad de contratar estos servicios con
prestadores privados, sin experiencia ni presencia en los
territorios de alta vulnerabilidad, fraccionando más
la respuesta en salud pública para grupos de mayor
riesgo.
Salud a su Casa
Este programa se dirige a familias de 19 localidades
del Distrito en zona urbana y rural, en territorios sociales
de alta vulnerabilidad; se identifica la problemática
de la manera más próxima a la realidad de las
familias, para propender por la organización de respuestas,
a partir de necesidades concretas de unidad poblacional (micro-territorio),
efectuando intervenciones de competencia de la ESE de la localidad,
logrando la vinculación de actores más cercanos,
relacionados con la construcción de una respuesta integral.
A 31 de diciembre de 2009 se conformaron 351 micro-territorios
de Salud a su Casa (SASC). Desde su inicio, el programa ha
caracterizado, adscrito y hecho seguimiento a 479.528 familias
conformadas por 1'554.671 individuos. En 2009, los equipos
básicos de Salud Familiar y Comunitaria hicieron 2'436.837
intervenciones: 1'321.586 en información y educación;
236.993 de verificación de asistencia a programas de
promoción y prevención; 662.626 de canalización
a servicios de salud y 215.632 para el sector social.
7. Una ciudad de derechos
La Constitución de 1991 garantiza a los colombianos
los derechos económicos, sociales y culturales, para
lo cual Bogotá desarrolló diferentes políticas
públicas. Una de ellas es la gratuidad en salud para
población clasificada en niveles I y II de Sisbén,
afiliados al régimen subsidiado (menores de 5 años,
adultos mayores de 65 y personas con discapacidad severa)
financiado con recursos del Distrito, y cero indiferencia
con la mortalidad materna. entre otras. Además se incluyeron
en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI), vacunas
adicionales (neumococo, neumococo 23, Hepatitis A) para proteger
grupos específicos.
Conclusiones
La emergencia social culmina el traslado de funciones
públicas al sector privado, al delegar en las EAPB
las actividades de promoción y prevención, y
la discrecionalidad de contratar hasta 60% de la UPC-S con
las ESE; de esta forma, se desarticula la provisión
de servicios individuales para la población más
pobre y vulnerable de las actividades del Plan de Intervenciones
Colectivas -PIC- y demás acciones de salud pública
en Bogotá.
En síntesis: se pretende que la operación del
régimen subsidiado sea similar a la del contributivo,
sin que la entidad territorial tenga competencias para su
regulación y sería un convidado de piedra, con
lo cual se pierde este instrumento de política pública
que permitía el abordaje de la población más
pobre y vulnerable con acciones integrales de salud, dificultando
el logro de mejores indicadores de calidad de vida en la ciudad.
Aumentan las responsabilidades de Supersalud, al concentrar
todas las actividades de inspección, vigilancia y control
del aseguramiento, sin haber fortalecido su infraestructura
institucional para asumir estas funciones. Preocupa la falta
de control de las aseguradoras y la extra territorialidad
regional de sus responsabilidades, situación que las
hace similares en la operación a compañías
de seguros comerciales que solo rinden informes a la Superfinanciera.
En el caso de las EAPB, éstas son vigiladas por la
Supersalud.
Esperamos que en esta odisea de la salud, como país
y como Sistema retomemos el camino más indicado: garantizar
el derecho a la salud con oportunidad, calidad y calidez .
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