 |
|
|
 |
|
|
La habilitación
dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad,
eso que marca la diferencia entre una buena aseguradora y el
grueso grupo de las que venden salud con taxímetro o
como planes de telefonía celular, es un terreno de arenas
movedizas donde se compite más por contención
de costos que por calidad de gestión, con el Estado como
árbitro, que hace malabarismos con unas normas minusválidas,
cuyas zonas grises admiten toda clase de esguinces a la ley
y al usuario.
Observadores que pidieron el anonimato, reconocieron la bondad
intrínseca y buenos propósitos de las normas de
habilitación, pero criticaron su inconexidad y las fallas
institucionales al aplicarlas. |
 |
El decreto 1011/06,
excelente norma compiladora, pierde eficacia por ser posterior
a los decretos de habilitación para el régimen
subsidiado (años 2004, 2005), falla que remarca una gestión
fragmentada del Ministerio de la Protección Social, que
paradójicamente intentó integrar lo disperso.
El 1011 compete a la Dirección de Calidad, y los de habilitación
a las Direcciones de la Demanda del Viceministerio de Salud
y de Seguridad Económica del Viceministerio Técnico.
La norma de 2006 avanza en habilitación para los prestadores,
al menos en infraestructura y dotación, pero contempla
otros procesos de gestión real, como el acceso, aún
no cristalizados.
|
Frente
a esto -dijeron los expertos-, la Supersalud tiene que actuar
pragmáticamente: aplicar cada norma específica
lo mejor posible. Pero, siendo muy exigente con las EPS, actores
nuevos, al habilitar 5 ARS (Administradoras del Régimen
Subsidiado) con 5 en calificación (Salud Vida, Emdisalud,
Humana Vivir, entre ellas), a Caprecom la dejaron pendiente
por requisitos financieros (¿¡no más!?)
y a las mejores las dejaron “habilitando”.
El superintendente José Renán Trujillo salió
de la entidad, cuestionado por escándalos de corrupción,
situación relativamente superada por fortuna. Secuela
de esto es el conflicto entre EPS e IPS, en especial las ESE.
Las EPS para su habilitación requieren red habilitada,
pero con una normatividad difusa, atomizada e inequitativa (no
se puede exigir lo mismo en Bogotá que en San José
del Guaviare, desde el primer día), en prestación,
surge a diario la pregunta: ¿Se cierran las ESE?
Contrasta el alto número de IPS acreditadas o en proceso
de acreditación, con la desidia de la mayoría
de aseguradoras. Dice un consultor: “Pareciera que el Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud sólo
obligara a los hospitales y clínicas, a los que más
se les exige y menos se les da con qué cumplir”.
Y anota un jurista: “Mientras el Estado no dé ejemplo
de observancia de la ley, ¿cómo exigir su cumplimiento
a los demás actores? Por eso, el caso de Caprecom (mora,
desatención, delegación de funciones de aseguramiento,
etc.), es una afrenta a las normas de habilitación. La
Supersalud, sobre todo en la época de José Renán
Trujillo, contrató terceros para evaluar condiciones
iniciales de habilitación, que dejaron mucho que desear,
y luego a universidades que llegaban a las EPS a aprender qué
era el régimen subsidiado. Y mientras las Direcciones
Seccionales de Salud no puedan dedicarse a su rol esencial de
asistencia técnica, supervisión y ser brazos regionales
de la Supersalud, por estar pendientes de comprar servicios
que deben estar en los POS, al menos del POS-S unificándolo,
no se actuará con eficacia, conocimiento e imparcialidad”.
“No hay cama...”: Salud Total
EPS
“La reglamentación de habilitación
es suficiente, pero si bien exige como requisito principal la
suficiencia de la oferta en la red de prestadores, oportunidad
y libre elección en el acceso a la misma, no considera
la real insuficiencia de personal de salud, en especial de médicos
especialistas, y de camas hospitalarias”, manifestó
Claudia Sterling, secretaria general de Salud Total EPS. Dijo:
“Por esta situación, documentada por estudio del
Cendex y de la Universidad Javeriana (2009), en muchos casos
la EPS no tienen camas o red suficiente para que sus usuarios
accedan, así sea a IPS fuera de la red”.
La doctora Sterling estimó insuficiente la reglamentación
de requisitos de permanencia en cuanto a calidad, por no haber
estándares unificados para las EPS, sino miles de normas
aisladas que no constituyen un Sistema de Calidad propiamente
dicho. Explicó que la calidad no se reduce a mediciones
de la “oportunidad” en la autorización y prestación
de servicios médicos que fija Supersalud en Circular
Única, pidió medir muchos otros factores para
garantizar la permanencia de una EPS y no dejar ello a la “costumbre”
o a “lex artis”. Agregó que las EPS están
sujetas a requisitos de permanencia, so pena de cierre, y a
elaborar y cumplir su PAMEC (Plan de Mejoramiento de la Calidad)
y su SAR (Sistema de Administración de Riesgo), que envían
a la Supersalud para aprobación. Abogó por una
reglamentación ajustada a la realidad del sistema y del
país, previa evaluación del PAMEC y el SAR, para
no exigir estándares de imposible cumplimiento, como
pedir acceso a endocrinología pediátrica en 8
días, pues ante la escasez de dicha especialidad, se
logra en dos meses, en el mejor de los casos.
Vio como grave problema para todas las aseguradoras, la destinación,
por muchas IPS de alta complejidad, de camas exclusivas a Turismo
en Salud, en desmedro de la atención de pacientes nacionales,
como ocurría con los trasplantes: los órganos
iban primero a los extranjeros que pagaban más por el
servicio, hasta que el gobierno decretó la priorización
de órganos a nacionales, por fortuna declarada ajustada
a la Constitución y a la ley por las Altas Cortes. Solicitó
reglamentación, pues “si el país quiere que
las EPS cumplan su obligación, todos los actores del
Sistema deben ajustarse para que los beneficios de los planes
se puedan cumplir, pues ninguna EPS está obligada a lo
imposible”.
Dijo además: “El gobierno debe proferir protocolos
y guías de atención, concertadas con el cuerpo
médico y las aseguradoras, con unos mínimos de
conductas en aseguramiento y prestación, para tratar
las enfermedades de mayor impacto, sin afectar la autonomía
médica, no con unos 'máximos' o 'únicos',
como sucede con las guías de Promoción y Prevención
de diabetes y VIH”. Sintetizó: “Los estándares
de calidad que deben cumplir las EPS deben basarse en condiciones
reales de accesibilidad, oportunidad y suficiencia del recurso
humano en salud del país”. Opinó que debería
haber mayor interés por avanzar, más que en habilitación,
en general en Calidad, y para ello se necesitan recursos: “Es
importante que las aseguradoras se empiecen a interesar en los
Procesos de Acreditación en Calidad, tal como lo han
hecho vgr, SOS y Salud Total, que ya han obtenido Premios a
la Calidad en Salud, categoría Bronce, otorgados por
el Centro de Gestión Hospitalaria”. |
|
Hoy están habilitadas
44 Empresas
Obligadasa Compensar (EOC) del régimen
subsidiado, entre EPS, EPS indígenas, Empresas
Solidarias de Salud y cajas de compensación
familiar, y 24 del régimen contributivo.
Lo ideal sería que las aseguradoras se
empiecena interesar en los procesos
deAcreditación en calidad.
|
Según
la vocera de Salud Total, por la insuficiencia de la UPC para
las aseguradoras, 2 grandes EPS del régimen contributivo
tuvieron que instaurar acciones judiciales para garantizar sostenibilidad
por grupo etáreo y cubrir la demanda de todo lo POS,
incluso los costos de brindar mayor calidad. Pero fue escéptica,
pues con una UPC que no cubre todos los insumos y procedimientos
POS, “es iluso pensar que ante la estrechez de recursos
del Fosyga, especialmente para el régimen contributivo,
se incluyan los costos de la mayor calidad y tecnología”.
Concluyó: “Cuando el POS se diseñe, no por
procedimientos sino por patologías, las EPS serán
mucho más competitivas en ofrecer tratamientos costo-efectivos
y de mayor calidad”.
Supersalud: los resultados hablan
La Superintendencia Nacional de Salud vigila celosamente
la habilitación de las Empresas Obligadas a Compensar
(EOC) y de ello hablan los generosos resultados en todos los
campos, expresó la Superintendencia Delegada para la
Atención en Salud. Hoy están habilitadas 44 EOC
del régimen subsidiado, entre EPS, EPS indígenas,
Empresas Solidarias de Salud y cajas de compensación
familiar, y 24 del régimen contributivo. El Sistema de
Habilitación de las ARS lo rige el decreto 515/04, modificado
parcialmente por el 506/05 y la Circular Única de Supersalud.
El decreto 1011/06 norma el Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención de Salud del SGSSS, en sus
componentes de Sistema Único de Habilitación,
Auditoría, Acreditación y Sistemas de Información.
A las EPS del régimen contributivo las rige la Ley 100/93,
decretos 1485/94,1011/06, 574 y 1698/07, resolución 1043/06
y la Circular Única. Reportó que solicitaron habilitación
Mavisalud EPS Indígena, Salud Capital EPS-S y Salvamed
EPS-S, y se acaba de habilitar a Salud Capital EPS-S.
En uso del régimen sancionatorio, la Supersalud reportó
78 intervenciones de revocatoria de EOC (cierres) entre 2002
y junio/10, con el pico más alto en 2009: 26 cierres.
Figuran EOC reincidentes como Selvasalud del Putumayo, cerrada
3 veces, y Calisalud 2. En el mismo lapso, efectuó 19.464
investigaciones (7.694 de ellas en 2009) y aplicó sanciones
por $124.423 millones. En igual período se radicaron
y resolvieron 432.693 peticiones. Entre 2002 y 2009 hubo 6.976
visitas de inspección y en 2010 se programaron 1.963.
Frente al cumplimiento de la Sentencia T-760/08 por las EOC,
la Supersalud ha enviado 5 informes a la Corte Constitucional,
sobre la información reportada por EPS y EOC, respecto
de la orden 19° (informe trimestral sobre negación
de servicios y sus causas). Del primer informe (febrero/09),
se iniciaron 45 investigaciones administrativas, 28 de ellas
terminaron en cierre, 17 empresas fueron sancionadas, 2 pagaron
la sanción y 15 la apelaron. El segundo informe (mayo/09),
reportó incumplimiento de 9 Entidades, se sancionó
una, las demás están en investigación administrativa.
En un tercer informe (agosto/09) presentado por el Ministerio,
todas las EPS y EOC cumplieron con el reporte, por ello no hubo
investigaciones. Del cuarto informe (12 de mayo/10) y el quinto
(8 de junio/09), período de octubre/09 - abril/10, se
requirieron a 61 EPS y EOC por incumplir las resoluciones 3173
y 3821/09, sobre la forma de remitir información al Ministerio
de la Protección Social (orden 19, Sentencia T-760).
Apenas se cumple
Los observadores consultados resumen la situación
de las EOC y del Estado frente al Sistema Obligatorio de Garantía
de la Calidad, como apenas aceptable en el plano normativo e
institucional: se cumple con lo mínimo (si acaso) en
la medida en que se exige lo mínimo, pero tanto la ley
como los mecanismos de aplicación, inspección,
vigilancia y control distan de ser adecuados. Los grados de
calidad mostrados por las EOC difieren mucho y señalan
debilidades y fortalezas individuales, según variables
de patrimonio, infraestructura, oportunidad y alcance de la
atención, etc. Los órganos de control ciertamente
han ganado operatividad, pero sus instrumentos podrían
ser más ágiles (la ley va a la zaga del infractor),
y no tienen un buen socio en el Ejecutivo, incapaz de resolver
contradicciones de tiempo atrás, que aún remolca
los cadáveres del ISS y de Caprecom, y paga un alto precio
político por el sostenimiento de unos entes privados
que condicionan calidad a rentabilidad. Cría cuervos…
. |
| |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
