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Datos oficiales así lo revelan: estudio de la Defensoría
del Pueblo (1) encontró que como proporción
del total de tutelas del país, las correspondientes
a salud representaron cerca del 25% en 1999 y 27% en 2009.
En números absolutos, la vulneración del derecho
a la salud aumentó, al pasar de un total de tutelas
en salud de 21.301 en 1999 a 100.490 en 2009. La Defensoría
estima que en el 68,2% de las acciones de tutela en salud
se solicitan servicios incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud (POS), siendo las más frecuentes las relacionadas
con tratamientos (28,2%), cirugías (17,5%) y citas
con especialista (16,5%). Y las solicitudes más frecuentes
de servicios No-POS, son medicamentos (54,4%) y prótesis
(20,8%).
El estudio encontró que Antioquia es el departamento
con mayor número de tutelas en salud tramitadas en
2009 (cerca del 28,6% del total del país): ese año,
en Antioquia se presentaron 48 tutelas en salud por cada 10.000
habitantes. En otros estudios se indicó que cerca del
50% de estas tutelas son procesadas en el municipio de Medellín
(2).
EPS:Niegan servicios para maximizar
rentabilidad
Se cuenta con una amplia evidencia de que la negación
al acceso a los servicios de salud se relaciona con el poder
de mercado que alcanzaron las EPS y la inoperancia de los
mecanismos de regulación, vigilancia y control del
sistema. Los abusos de la posición dominante de las
EPS han sido denunciados por diferentes actores del sistema,
particularmente por los usuarios y las IPS. Los abusos detectados
incluyen la imposición de cláusulas contractuales
que discriminan a las prestadoras de servicios, la implementación
de estrategias de selección de riesgos y de barreras
de acceso de todo tipo. Múltiples son los obstáculos
que las EPS imponen a los usuarios mediante complejos itinerarios
burocráticos, exigidos para acceder a los servicios
de salud (3, 4).
Es evidente que este comportamiento de las EPS deriva de su
objetivo de maximización de la rentabilidad económica,
para lo cual implementan mecanismos de contención de
costos que en principio estarían en línea con
una mayor eficiencia productiva pero que resultan moralmente
inaceptables por cuanto atentan contra la salud y el bienestar
de la población. Por lo demás, en el plano estrictamente
económico, estas estrategias de negocios habría
que valorarlas más allá del concepto de eficiencia
microeconómica.
No es suficiente operar con eficiencia un servicio de salud
específico, sino también proporcionar aquellos
servicios que más valora la sociedad. En esta perspectiva
son inaceptables las actuaciones de las EPS que pretenden
operar de espaldas a la relación costo-beneficio en
el nivel social. Es justamente esta pretensión la que
explica sus esfuerzos por derivar costos hacia otros operadores
del sistema de salud, hacia los propios usuarios de los servicios
y hacia el sistema judicial del país.
Cuando estas instituciones fuerzan a los usuarios a usar el
mecanismo de la tutela, están propiciando un itinerario
que no sólo supone pérdida de bienestar y costos
adicionales para esta población, sino también
costos innecesarios al sistema judicial que debe tramitar
la solicitud de tutela. En ambas circunstancias se está
en presencia de costos de transacción crecientes, que
paradójicamente terminan generando grandes ineficiencias
económicas al sistema de salud. Se trata, por lo demás,
de unos costos cuyos montos relativos estarían por
encima de los registrados en otros países de la región
como México, Perú y Nicaragua, e incluso por
encima de lo observado en países de la OCDE como Estados
Unidos, Reino Unido, Francia, España y Alemania (5).
Los costos de transacción
del proceso jurídico
En estudio reciente de los autores de esta nota (6),
se estimó en $631.805 el costo promedio del proceso
jurídico de una tutela en la ciudad de Medellín
para el año 2009, que incluye los costos de la fase
de asesoría y los costos de la fase del proceso que
se lleva a cabo en los juzgados correspondientes, siendo esta
última la fase más costosa y en la que se consume
la mayor cantidad de recurso humano. El costo del proceso
jurídico de la tutela contrasta con el costo promedio
de los servicios de salud por unidad de tutela, que para el
mismo año se estimó en $1.318.021.
Estos datos muestran que por cada $100 correspondiente al
costo de los servicios negados por las EPS y restituidos a
los usuarios en tanto que titulares del derecho a la salud,
el sistema judicial de la ciudad de Medellín gastó
en promedio cerca de $48 en el trámite de la tutela
respectiva. De lo anterior se desprende que en promedio son
mayores los costos de los servicios exigidos respecto de los
costos del proceso jurídico. Sin embargo, los promedios
no lo dicen todo, puesto que a partir de la comparación
individual de cada tutela se ha establecido que en no menos
del 60% de ellas se observan unos costos del proceso jurídico
por encima de los costos de los servicios exigidos.
Según fuentes de la Defensoría del Pueblo, el
número total de tutelas en salud presentadas en Medellín
en el período 2005-2009 fue de 75.595. Al multiplicar
este dato por el costo del proceso de la tutela obtenemos
la suma de $47.761.298.980, que corresponde a los costos totales
en que incurrió el sistema judicial de la ciudad por
la negación de servicios por parte de las EPS. Si se
nos permite extrapolar estas cuentas para el nivel nacional,
con las 775.102 tutelas en salud que estima la Defensoría
para el período 1999-2009, tenemos que los costos totales
del proceso jurídico que finalmente pagamos los contribuyentes
ascienden a $489.713.319.100, lo cual representa algo más
del 2% de los dineros que circulan actualmente en el sistema
de salud colombiano.
Estas cifras son sólo parte de los costos de transacción
en que incurre el sistema de salud debido a las acciones rentísticas
de las EPS, los cuales son externalizados hacia el sistema
judicial del país, ocasionando un sobrecosto adicional
muy significativo al que representa suministrar la atención
demandada vía amparo excepcional. Estos costos se pudieron
haber evitado, si esta atención no hubiese sido negada
por las EPS.
Lo anterior pone en evidencia los equívocos que pueden
desprenderse de un sistema de salud articulado bajo la racionalidad
económica de los operadores privados y públicos,
que pretende funcionar como sistema cerrado y auto-contenido.
Las aseguradoras, buscando lograr su eficiencia microeconómica
con políticas de contención de costos, no sólo
terminan vulnerando los derechos de la ciudadanía sino
también sometiendo a la sociedad a unos costos en procesos
jurídicos que son evidentemente innecesarios. Son las
paradojas del buscador de rentas: logra su rentabilidad individual
a costa de una enorme ineficiencia a nivel social.
Asumiendo el principio económico del uso eficiente
de los recursos -tanto a nivel microeconómico como
también a nivel social-, las aseguradoras no solo tienen
la responsabilidad con los usuarios de prestar los servicios
que están fuera o dentro del POS, sino que también
tienen la responsabilidad de asumir el costo que implica tramitar
una tutela interpuesta por un servicio de salud que es negado,
puesto que este trámite representa un costo de transacción
para acceder efectivamente al derecho a la salud, derivado
del incumplimiento por parte de las mismas aseguradoras de
un contrato social contemplado en la Constitución Política
y en la mayoría de los casos, del incumplimiento del
contrato privado que ellas han suscrito con los usuario afiliados
al sistema de salud.
Existen indicios claros de prácticas de dudosa racionalidad
que podrían ser las causantes del detrimento en el
flujo de los recursos económicos del sistema y que
sugieren no sólo los grandes fracasos de los dispositivos
regulatorios del sistema, sino incluso los fracasos de un
sistema diseñado sobre la base de la búsqueda
de rentabilidad económica de los operadores privados,
que induce prácticas depredadoras y rentísticas
que atentan contra los objetivos de equidad y eficiencia del
sistema de salud. Quedan algunos interrogantes por resolver:
¿Cuál es el costo de las demás instancias
del proceso legal de las tutelas? ¿Cuál es el
costo que debe asumir el accionante o paciente y su familia
durante el proceso de tutela y posterior al fallo? ¿Qué
impacto causan estos costos adicionales en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud ?
Referencias
(1) Defensoría del Pueblo-República
de Colombia. La tutela y el derecho a la salud 2009. Bogotá:
La Defensoría; 2010.
(2) Rodríguez C. Vulneración del derecho a la
salud expresado en las solicitudes y acciones de tutela tramitadas
en el municipio de Medellín, 20012007. Medellín:
2008. Trabajo de grado (Magíster en Salud Pública).
Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pública.
(3) Abadía C. y Oviedo D. Bureaucratic itineraries
in Colombia. A theoretical and methodological tool to assess
manager-care health care system. Scial Science & Medicine,
No. 68 de 2009.
(4) Molina G. et al. Características de la contratación
entre aseguradores y prestadores de servicios de salud, Medellín
2007-2008. Rev. Gerencia y políticas de salud 2010;
9(18).
(5) Jaramillo I. Análisis comparativo de los costos
de transacción, administración o intermediación
de los sistemas de salud en algunos países de América
Latina y de la OCDE. 1ª ed. Washington: BID; 2007.
(6) Nieto E. y Arango A. Costos de los servicios de salud
tutelados y del proceso legal de las tutelas en Medellín,
2009. Revista Facultad Nacional de Salud Pública (en
prensa).
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