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servicio de salud: el CID y la Procuraduría pusieron
en duda la veracidad de la cifra, pues en la Base de Datos
Única de Afiliados -BDUA- sólo se registran
20 millones de afiliados. Y aseguramiento no es igual a acceso
efectivo a salud, por lo que la cifra del gobierno no debe
deslumbrar y desenfocar el objetivo de debate en la crisis
del sistema de salud.
El gasto en salud aumentó de forma importante desde
la Ley 100/93, de $9,49 billones en 1993 a casi $27 billones
en 2011, crecimiento que parece más apoyado en el aumento
de aportes de los trabajadores y gasto de bolsillo, que en
el gasto público en salud. Para Félix Martínez
del CID, el gasto en salud como porcentaje de ingresos corrientes
del país (presupuesto nacional), pasó de 16%
en 1996 a 10% en 2009; esta reducción de 6% la relaciona
con el aumento en igual cantidad del presupuesto del programa
Familias en Acción. Expuso cómo se redujo el
esfuerzo fiscal del país para financiar salud, pues
sólo trasladaron recursos de oferta a demanda, y en
los últimos años liberaron recursos del régimen
subsidiado que Fosyga tenía congelados en CDT.
Sobre equiparación del POS de niños y niñas,
el Defensor del Pueblo, Volmar Pérez, dijo que “faltaron
esfuerzos para dar cumplimiento oportuno y adecuado de estas
medidas; es una práctica recurrente negar servicios
a los menores de 18 años”. La unificación
del POS para niños tiene cumplimiento parcial: el Acuerdo
004/09 de la CRES amplió el contenido y cobertura a
población entre 0 y 12 años, y el Acuerdo 011/10
a población entre 12 y 18 años; la unificación
se aplica como prueba piloto en pocas ciudades y la Defensoría
recibe quejas porque a menores de 18 años del régimen
subsidiado les niegan servicios POS.
“Zonas grises”
El concepto de “zonas grises” (procedimientos, medicamentos
y dispositivos no incluidos de manera específica en
el POS), tuvo gran protagonismo. Para la vocera de Acemi,
Nelcy Paredes, el problema del sistema radica en la no ampliación
del POS y la falta de un Comité de evaluación
de tecnologías médicas que defina con criterio
que entra al POS. Dijo que aunque la CRES amplió el
plan de beneficios en unos 300 procedimientos, hizo pocas
inclusiones en medicamentos, aunque son el 85% de los recobros
de lo No-POS.
Para el Defensor, “estas zonas grises son más
grandes ahora que antes” pese a consultar el mismo plan
de beneficios, con el agravante de que la mayoría de
servicios negados están incluidos en el POS. Para la
contralora Sandra Morelli, el sistema de salud es una “gran
zona gris”, pues hay una deficiencia tan grande de información,
que no es clara siquiera la base de afiliación; dijo
que “no se saben las personas, qué hay que darles,
qué se les dio ya; y si se mueren en el trámite
de la tutela, ¿a dónde va la plata del recobro?”.
El profesor Mario Hernández afirmó que existe
evidencia científica en el mundo que sustenta que “los
sistemas con recobros estimulan el gasto y los sobre-costos”.
Para el senador Jorge Robledo, gran parte de esta “zona
gris” responde a confabulación de las EPS agrupadas
en Acemi para negar servicios incluidos en el POS, denuncia
hecha en el Senado, producto de investigaciones en actas y
correos electrónicos entre directivos de EPS. La Fiscalía
General de la Nación amplía el concepto afirmando
que las zonas grises son “vacíos del sistema para
defraudar al sistema”, que provocan la maximización
de estas zonas y la minimización de la prestación
al usuario.
¿Qué dicen organismos
de control?
Las intervenciones de mayor impacto fueron las de
organismos de control del Estado. El Defensor del Pueblo denunció
que las conductas más recurrentes que afectan el sistema
de salud, son las negaciones de servicios POS que obligan
a los usuarios a interponer tutela. En 2009 la proporción
de tutelas reclamando el derecho a la salud representó
el 68,2% de tutelas interpuestas, y aunque aún no se
publica el informe de tutelas 2010, se pronostica que ese
volumen siga siendo muy alto, a pesar de las previsiones de
la Sentencia T-760.
La Defensoría dijo que en la Ley 1122 se contemplaban
sanciones pecuniarias para EPS que negaran servicios previstos
en el POS y promovieran la tutela, pero la Ley 1438 no reprodujo
este mecanismo, por tanto se pierde una medida de control
a las EPS para evitar la negación de servicios. El
Defensor recalcó que es importante que excedentes del
manejo de recursos de salud se apliquen a necesidades del
POS y no se queden como ganancias de las EPS, que existan
tarifas justas del plan de beneficios para competir, que haya
control de precios de medicamentos e insumos: “El crecimiento
exponencial de lo No-POS minó la disponibilidad presupuestal
del sistema de salud; eso se debe a la obsolescencia del POS
y la falta de actualización”, posición
compartida por Así Vamos en Salud, que agregó
que es restrictiva, tanto como es restrictiva y negativa la
intermediación.
El procurador Alejandro Ordoñez afirmó que las
medidas adoptadas por el gobierno no garantizan el acceso
oportuno y de calidad, “continúan siendo sólo
formalismos”. Las reiteradas quejas ante entidades de
control demuestran que se siguen trasladando cargas administrativas
a los usuarios, que el concepto del médico tratante
no se tiene en cuenta, que por falta de carnet no se accede
a servicios médicos, y que se mantiene la negación
de servicios y por tanto las personas interponen acciones
de tutela.
Dijo que “las faltas de regulación no se superan,
los usuarios en lugar de obtener más servicios, los
pierden”.
El Procurador aclaró que tiene autoridad para sancionar
disciplinariamente a empleados públicos y privados
que manejen indebidamente recursos públicos. Indicó
que existen 35 investigaciones en curso a EPS, por: incumplimiento
en fallos de tutela, en pagos a IPS y en conciliaciones de
mesas de trabajo; omisiones en tratamientos y en ejecución
de acciones de salud pública; facturas ilícitas
remitidas al Fosyga; falta de contratación con red
pública hospitalaria; multi-afiliación deliberada
y retiros unilaterales de usuarios.
Hay 128 investigaciones a entes territoriales por incumplimiento
en giros a EPS del régimen subsidiado, por no suministrar
a EPS y al Ministerio la base de datos de afiliación
actualizada y por omisiones en el plan anual de inversiones.
Cursan 58 investigaciones a ESE por omisión en entrega
de medicamentos y en atención oportuna de pacientes,
y no cumplir acciones de prevención en salud pública.
La conducta más recurrente es el mal manejo de recursos
y contratación no oportuna del régimen subsidiado;
y ante el no reporte oportuno de los actores del sistema,
es necesario articular acciones conjuntas con otros órganos
de control para garantizar cumplimiento de las normas.
El doctor Ordoñez enfatizó que hasta ahora sólo
se abordaron aspectos superficiales de la problemática
de salud y no se analizaron sus estructuras. Recomendó
aplicar una “reforma integral al sistema, en lógica
a los derechos fundamentales y no a la eficiencia económica”,
puesto que en la actualidad no existen políticas públicas
en salud que materialicen el acceso. Resaltó como problemas
del sistema: la falta de oportunidad para participación
de la población y la comunidad médica, falta
de gestión en bases de datos del Sisbén, falta
de política en medicamentos y en su regulación,
desconocimiento del perfil epidemiológico, falta de
unificación de listas de precios (manual tarifario),
irrespeto al criterio médico, saturación de
servicios de urgencias por demoras en consultas ambulatorias,
corrupción y falta de calidad. Solicitó intervención
urgente del gobierno.
La contralora Sandra Morelli, ratificó que sí
es potestad suya hacer auditoría al sistema de salud
en tanto que éste maneja recursos fiscales y parafiscales.
Dijo que hay gran vulnerabilidad en flujo de recursos, los
costos de intervenciones están sobre-dimensionados,
la retención de recursos por Fosyga y EPS está
en detrimento de las IPS, además de los casos evidentes
de corrupción. Destacó como problemas del sistema
el desconocimiento de las ofertas reales del mercado, y afirma
que la integración vertical sobredimensiona los costos
de los procedimientos.
Sobre gastos en el sistema, la Contraloría denunció
que “una vez los recursos ingresan a las cajas de operadores
privados, tienden a confundirse con los recursos propios.
Si son fiscales y parafiscales, son de destinación
específica. Si son de prevención y no se hace
la prevención, no deben quedar dentro de las EPS sino
volver al sistema”, y ante esta falla del sistema, el
operador presta menos servicios para quedarse con mayor ganancia;
entre tanto, la fiducia no agrega valor al modelo y no controla
sobre-costos en el sistema. Además se corre un grave
riesgo de fuga de recursos de chance y licores, y las personas
con ingresos adecuados que están en el Sisbén
o que con altos ingresos cotizan por un salario mínimo,
afectan la financiación del sistema, y ello requiere
vigilancia especial
La Fiscalía indicó que el artículo 325
del Estatuto Anticorrupción modifica la Ley 599/99
y determina conducta punible de funcionario el omitir mecanismos
de control; además aumenta penas por estafa, peculado
culposo, peculado por apropiación diferente de dineros
de salud y alteración fraudulenta de precios de medicamentos.
El vice-fiscal Santiago Forero, dijo que hay 157 investigaciones
en esos delitos o conexos, y 144 delitos contra la salud pública
por corrupción en medicamentos; y que las conductas
punibles, delitos contra la salud pública, peculado
por apropiación, enriquecimiento ilícito y celebración
indebida de contratos, son los procesos más frecuentes
relativos a la salud. Afirmó que en los recobros no
hay mecanismos para verificar que esa factura represente una
prestación real del servicio, se detectó que
no se sacan los muertos de las bases de datos de afiliación,
y que éstos “se enferman más y tienen enfermedades
más graves que los vivos”. Por esto hay varios
delitos de fraude procesal, por recobros de personas que no
están vivas, no están afiliadas a la EPS o no
se les entregó el medicamento; hasta se entregan facturas
con iguales tratamientos para enfermedades diferentes y no
relacionadas, o se remiten recobros por medicamentos o procedimientos
sin el fallo de la tutela.
Conclusiones
Aunque el ministro Santa María aceptó
algunas críticas al modelo, lo defendió y enumeró
medidas que se toman para mejorar calidad de servicios, garantizar
el acceso y controlar el manejo de recursos de salud, medidas
que el senador Robledo llamó “paños de
agua tibia”. La senadora Dilian Francisca Toro aseveró
que no defiende la intermediación ni a las EPS, pero
si defiende el aseguramiento, y que el Congreso de la República
contribuyó de manera importante a regular el sistema
con las leyes 1122/07 y 1438/11.
El ministro pidió recuperar la confianza en el Ministerio
y en la regulación del sistema de salud, aseveró
que “está más mal de lo que imaginaba”.
A pesar de la contundencia en los argumentos de los conferencistas
en la audiencia y de la evidencia de la gravedad de la crisis
del sistema de salud, la corrupción, la falta de control
y de calidad, la restricción al acceso a servicios
médicos y al goce efectivo del derecho fundamental
a la salud, el ministró solicitó que el país
le firme un cheque en blanco por 3 años, para continuar
aplicando “paños de agua tibia” en la resolución
de la crisis estructural del sistema.
Conclusión: el sistema de salud funciona mal por donde
se le mire, no resiste una evaluación concienzuda porque
se desmorona. Y lo discutido en la Corte se debe complementar
con el deterioro o escasísimo progreso de indicadores
en salud pública del país, el deterioro de condiciones
laborales de trabajadores y profesionales de salud, crisis
financiera de la red hospitalaria pública, desconocimiento
del perfil epidemiológico del país y de definición
de áreas prioritarias en salud, atraso en implementar
un modelo de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, falta de evaluación de tecnologías
médicas nuevas, y el atraso y obsolescencia de tecnologías
en muchos hospitales.
Ante esta situación, el Procurador y el Defensor del
Pueblo pidieron revisar un nuevo modelo de salud en pro de
ofrecer un mejor sistema de salud, y el senador Robledo pidió
la derogatoria de la Ley 100 y sus sucedáneas, con
un período de transición mientras se implementa
un modelo de salud libre de intermediación y parasitismo
financiero.
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