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Evolución seguridad social en salud en
Colombia: avances, limitaciones y retos
Grupo
de Economía de la Salud -GES- Universidad de Antioquia - elpulso@elhospital.org.co
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Como
órgano de difusión académica e investigativa
del Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Universidad
de Antioquia, un objetivo del Observatorio de la Seguridad Social
es el análisis de temas relevantes sobre el sistema de
salud (ver recuadro). Con motivo de sus 10 años de existencia,
y en un contexto donde el alcance de la última reforma
propuesta al sistema (Ley 1438/11) genera posiciones encontradas,
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edición
No. 23 está dedicada a seguir contribuyendo al debate
sobre el futuro del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) a partir de sus avances, limitaciones y retos.
A continuación se expone un resumen del análisis
de 4 temáticas clave sobre las cuales el área
de Economía de la Salud ha realizado juiciosos aportes:
función de regulación, cobertura del seguro de
salud y acceso a los servicios de salud, financiamiento y organización
industrial (versión completa en:
www.udea.edu.co/portal/page/portal/SedesDependencias/CienciasEconomicas/E.Investigacion/B.Grupos/
Ca tegoriaB/ GES?_piref471_71094061_471_71094060_71094060.tabstring=Observatorio). |
| Observatorios
de la Seguridad Social del GES 2001-2011 |
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Regulación
Más de un lustro después de la implementación
del SGSSS, varios análisis del GES replantearon la función
de regulación del sistema en cabeza del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud (CNSSS) para, entre otras cosas,
disminuir la incertidumbre de tipo jurídico, político
y administrativo. Por su estructura, composición y funciones,
este organismo regulador tenía restricciones y limitaciones
para cumplir cabalmente su papel de proteger y garantizar los
intereses colectivos. Buena parte de estos estudios sirvieron
de apoyo para que en la Ley 1122/07 se creara la Comisión
de Regulación en Salud (CRES). La CRES ganaba en términos
relativos, mayor independencia y autonomía respecto del
CNSSS, pues los 5 expertos que la conforman no son representantes
directos de los agentes del sistema de salud y deben tener dedicación
exclusiva por un período máximo de 3 años.
Y aumenta su autonomía, al tener presupuesto propio y
secretaría técnica con funcionarios especializados
de planta.
Sin desconocer las ventajas que la creación de la CRES
le aportaba al SGSSS, la función de la regulación
en salud debía corregir otros aspectos que no permiten
el ejercicio pleno de su autonomía e independencia.
En primer lugar, predomina la potestad del Presidente de la
República para designar a los comisionados, por lo que
la conformación y control de la Comisión quedaría
condicionada a los ciclos políticos; la gestión
presupuestal queda sujeta al equilibrio financiero del sistema,
y en lo macroeconómico, al marco fiscal de la Nación
en el mediano plazo; y el ministro de la Protección Social
preside la CRES y autoriza contratación de estudios técnicos
requeridos para el cumplimiento de su misión.
Si bien en la actualidad la CRES desempeña sus funciones
y competencias establecidas, y el proceso de reglamentación
de la nueva Ley está vigente, aún subsisten algunos
puntos críticos sobre su real capacidad y alcance regulatorio
en el futuro. Esta suposición se funda en el hecho de
que la CRES o “quien haga sus veces” (literal del
texto de la Ley), no parece ejercer en la Ley 1438 el espíritu
protagónico que le otorgó la Ley 1122. |
| Gráfico
1. Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1996-2011 |
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| Fuentes:
DANE (2011a). Informes anuales del CNSSS. Ministerio de la Protección
Social (2010, 2011a). Cálculos del GES. - Notas: *El
dato de 2009 para el régimen subsidiado corresponde a
cupos. ** Los datos para 2011 son estimados a junio de 2011
según el más reciente informe del Ministerio.
Para calcular las coberturas se usaron las series de población
del DANE: estimaciones 1985-2005 y proyecciones 2005-2020 nacionales. |
Los
retos que enfrenta la función regulatoria del SGSSS son
exigentes, considerando que su fortalecimiento es una estrategia
para el cumplimiento de los principios generales enarbolados
en la Constitución Política y la Ley 100/93. Estos
retos son: a) Garantizar el cumplimiento efectivo de normas
y reglas del juego; b) Reglamentar mecanismos de designación
de comisionados expertos y la forma de votación en decisiones
de mayor peso; c) Establecer tiempos más prolongados
para los comisionados, para ganar en estabilidad, aprendizaje
y experiencia; d) Tener un director general que presida la CRES
-diferente al ministro de salud- para ganar mayor independencia;
e) Establecer que sólo la Corte Constitucional pueda
cambiar las decisiones de la CRES; f) Reglamentar un régimen
de incompatibilidades e inhabilidades que impidan “la puerta
giratoria” -personas que cambian de puesto entre institución
regulada e institución reguladora, y viceversa-. g) Mejorar
el proceso de selección de expertos para aumentar el
impacto positivo de las acciones regulatorias fundadas en investigaciones
académicas y técnicas.
Cobertura y acceso
El país cada vez está más cerca
de lograr la universalización del aseguramiento (gráfico
1). Sin embargo, la cobertura en el régimen contributivo
parece estar estancada alrededor del 40%, y gran parte del acercamiento
a la universalización parece lograrse gracias a los esfuerzos
en el régimen subsidiado, que aumentó considerablemente
el número de afiliados en los últimos años.
El reto fundamental en aseguramiento es lograr aumentar la afiliación
al régimen contributivo, concretamente aumentando el
número de cotizantes.
En cuanto al acceso a los servicios de salud, y según
cifras de la Encuesta de Calidad de Vida, se puede concluir
que quienes tienen más problemas para acceder a servicios
de salud en caso de enfermedad son los no afiliados, seguidos
de personas pertenecientes al régimen subsidiado y finalmente
quienes están en el contributivo; la falta de ingresos
y la necesidad percibida, constituyen las barreras mas importantes
a la hora de acceder a los servicios. La unificación
y actualización de los planes de beneficios, se constituyen
a la vez en un avance y en un reto, en la medida en que estas
nuevas adiciones a los planes requieren de una mayor disposición
de recursos para garantizar su financiamiento.
Tanto en cobertura del seguro como en acceso, la Ley 1438/11
no introduce cambios sustanciales que modifiquen el panorama
significativamente, pues muchos asuntos son reiteraciones de
metas propuestas incluso desde la Ley 100/93, y otras son disposiciones
menores que pueden ayudar a mejorar. Talvez la disposición
más importante es la introducción de la estrategia
de Atención Primaria en Salud, que parece una gran oportunidad
para girar hacia un sistema integral; más surgen cuestionamientos
sobre su implementación dentro de un modelo de aseguramiento
como el colombiano. |
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Estructura de la
oferta del seguro de salud |
Continuamos con el artículo
“Evolución de la seguridad social en salud en Colombia:
avances, limitaciones y retos”, de la edición 23
del Observatorio de la Seguridad Social del Grupo de Economía
de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia, que durante
10 años hizo juiciosos aportes al debate sobre el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Estructura de la oferta del seguro
de salud
El esquema de competencia regulada pretendía
alcanzar eficiencia en el uso de recursos y el bienestar en
los consumidores; el logro de estos objetivos estaría
entonces muy ligado a la distribución de la oferta del
seguro. En la práctica se evidencia que en el orden nacional,
el mercado del aseguramiento conserva una estructura cercana
a la competitiva, tendencia que no parece persistir en el plano
regional, donde los usuarios realizan sus elecciones de forma
efectiva. |
| Tabla 1. Colombia: oferta nacional de EPS |
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Respecto del número de
oferentes en el régimen contributivo, la evolución
nacional se comportó con relativa estabilidad desde el
inicio de la reforma hasta 2002, año en el cual inicia
la disminución del número de oferentes: actualmente
23 EPS operan en el régimen contributivo, cifra que representa
el 81% de la oferta de 1998 (ver Tabla 1). En cuanto al régimen
subsidiado, la tendencia creciente en el número de EPS
percibida en los años 1998 y 2000 cambia drásticamente,
presentándose una oferta muy inferior a partir de 2002;
en 2011, el número de oferentes constituye sólo
20% de los que existían en 1998.
Para analizar la concentración del mercado y el grado
de competencia de este mercado del aseguramiento, se emplean
el coeficiente de concentración C4 , como un indicador
de la participación relativa acumulada de las 4 empresas
de mayor volumen (Durán, Laverde y Madrigal, 2003) y
el Índice Herfindahl Hirschman (IHH), que revela el grado
de concentración total del mercado. Este último
puede alcanzar valores máximos y mínimos respectivos
de 10.000 para mercados totalmente monopólicos y de 0
para competitivos.
Respecto de los resultados del cálculo del IHH nacional,
entre 1998-2006 y 2011 el régimen contributivo tuvo una
tendencia decreciente en sus niveles de concentración
de mercado, frente a una ligeramente creciente en el régimen
subsidiado (ver gráfico 3). |
Gráfico 3. Colombia: concentración
del mercado de la oferta de seguro
de salud en los regímenes contributivo y subsidiado,
1998-2006 y 2011. |
En 1998 en el régimen contributivo,
el mercado presentó un nivel altamente concentrado y
pasó a uno moderado en 2000, mientras que en 2002 y en
períodos posteriores, el mercado permaneció en
el rango de los mercados competitivos o no concentrados. Los
resultados en el régimen subsidiado durante los años
2000 y 2004 reflejan un mercado competitivo, aunque con tendencia
creciente. En 2011 se observa que ambos regímenes se
encuentran en estructuras de mercado no concentradas.
En este sentido, la Ley 1438 pretende garantizar las condiciones
necesarias para una correcta gestión del riesgo, reglamentando
el número mínimo de afiliados como uno de los
requisitos de funcionamiento de las EPS. Ante la imposibilidad
de que el usuario final pueda evaluar de manera adecuada la
atención recibida, el Ministerio de la Protección
Social tiene como meta el desarrollo de un sistema de evaluación
y calificación de las EPS. Finalmente, en el artículo
17 de dicha Ley, se le asigna la función al gobierno
nacional de realizar análisis periódicos acerca
de las condiciones de competencia entre aseguradores y prestadores,
aunque no se detallan los componentes de dichos análisis. |
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Viabilidad financiera
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La viabilidad
financiera del sistema sigue siendo un problema de consideración,
pues a pesar de que el saldo de la subcuenta de compensación
del régimen contributivo resulta positivo para casi todo
el período de estudio, el saldo registrado luego de restar
el pago de tutelas y otros eventos, se empieza a ubicar en niveles
negativos (gráfico 2).
Este problema se debe principalmente a lo que sucede con el
tema de recobros en general, al poco crecimiento de cotizantes
al régimen contributivo y la falta de propuestas de fondo,
tanto en la Ley 1122 como en la 1438 para solucionarlo. En el
caso del régimen subsidiado, los recursos han crecido
tanto en términos corrientes como reales, lo cual es
coherente con el aumento que ha tenido la cobertura del seguro
subsidiado. |
Gráfico
1. Colombia: saldo de compensación y pago de otros
eventos y tutelas en régimen contributivo, 1996-2010 |
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Fuente: Informes
anuales del CNSSS. Ministerio de la Protección Social
(2010, 2011a).
Nota: las tres series se encuentran en precios constantes de
2008. |
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