Periódico EL PULSO



Qué pasa cuando un paciente tiene autoridad
	Ricardo Restrepo Guzmán, MD Los Ángeles, Estados Unidos - elpulso@elhospital.org.co
	En ocasiones nos vemos en la difícil situación de ser amigos y al mismo tiempo, terapeutas o médicos de colegas o mentores. Nuestra respuesta a este compromiso es fuertemente influenciada por las emociones que el paciente experimenta en el transcurso del tratamiento, ya que de alguna manera se afianza en su conocimiento y saber de la medicina.

Este tipo de pacientes que podrían considerarse con un tratamiento “especial”, pueden desencadenar dentro del equipo médico tratante disyuntivas y dificultades que llevan muchas veces a complicaciones. Asimismo, estas oportunidades pueden abrir la ventana para que el arte de la práctica médica y la relación médico-paciente sea construida con base en la objetividad, virtud necesaria para que la intervención terapéutica esté desligada de la autoridad o posición social del paciente.
Aspectos a considerar
¿Que podemos hacer cuando nuestro amigo, colega o maestro se encuentra en una situación que requiere de nuestra ayuda y conocimiento?
Una de las primeras decisiones entre el médico-paciente que se debe tomar, es acordar si se informa al personal de salud que estará atendiendo el caso, de la profesión y liderazgo del paciente en mención. En ese momento, médicas, enfermeros, terapeutas, residentes, estudiantes y personal hospitalario que hacen parte del equipo, deben coordinar el manejo y comunicación con esa persona, pues en ocasiones, el personal a cargo asume que el paciente -si es médico-, conoce los protocolos hospitalarios y los aspectos básicos de lo que se espera dentro de esa hospitalización y cuidado.
Lograr que ese paciente entienda la base y el plan de su tratamiento, es la piedra angular para que la comunicación y claridad en torno del tratamiento faciliten la relación y la respuesta a cualquier decisión futura que se tome referente a su salud. En ocasiones, con este tipo de pacientes, se asume que conocen los protocolos de tratamiento, y es allí donde la subjetividad puede desencadenar dificultades en el proceso.
Cuando una persona está preocupada, tiene preguntas relacionadas con su salud, tales como: ¿Qué tengo? ¿Saldré bien de la cirugía? ¿Esta medicación sí me va a ayudar? Estos interrogantes se asocian a esa dimensión de lo desconocido y la incertidumbre que esto provoca. En la situación donde el médico es el paciente, este cuestionamiento está íntimamente ligado al conocimiento clínico que la persona tiene, y por supuesto, el creer saber de su enfermedad, tratamiento y pronóstico. La gran diferencia, es que en estos casos es muy frecuente que se pierda la objetividad, y es así como el concepto de salud del médico que es paciente, es tan falto de claridad como el de cualquier individuo. La intelectualización e internalización de la realidad, son los mecanismos de defensa que se viven en ese momento por parte del paciente, y ofrecen una oportunidad para que el equipo tratante realice una lectura de los sentimientos del paciente, cuando expresa el dolor o la mejoría de su condición.
Lentamente, esta relación se afianza con la experiencia y el liderazgo para decidir lo que el paciente necesita. El trazar una línea sutil pero clara dentro de esa relación médico-paciente, logrará darle un curso a esa difícil pero importante experiencia entre los colegas. Desde ese momento, cuando lo que se exige o solicite como paciente que sabe de medicina, no siempre será interpretado como una necesidad inmediata en el transcurso de la atención de la persona. En esta disyuntiva, el médico tratante debe liderar el equipo de todo el personal de salud que atiende a ese individuo, para que ese mismo lenguaje e intervención terapéutica lleve a una interacción donde el colega, profesor, jefe, o líder, sea identificado como el paciente.
Papel de la familia del paciente sapiente
La familia del paciente puede ser fundamental dentro de este proceso de diferenciación de los roles. En ocasiones -no siempre-, guían y ayudan para que una aseveración, negación o crítica sin fundamento por parte del paciente en torno de su tratamiento y limitaciones, sean encauzadas a lo que el equipo tratante sugiere y/o decide.
Los sueños alrededor de la muerte no son sólo el producto de la ansiedad o temor de lo ocurrido. Son de todos, son parte de nuestra existencia. La fuerza vital que conocemos simplemente se apaga y cuando nos acercamos al fin de este ciclo vital, y puede durar años o segundos, debemos asumirlo como un paso más. Mientras éste llega, debemos vivir el presente e intentar reevaluar quiénes somos.
Las oportunidades de continuar cuando hemos estado al filo de lo desconocido, no son accesibles a todos. He sido testigo de esto, al observar al hombre que por mucho tiempo creía tomar la decisión correcta, aceptar que era incapaz de hacerlo en esta ocasión. Su fortaleza no residía ni en sus títulos ni tampoco en su posición: residía en el aceptar ser paciente en una institución donde su personal demostró gran profesionalismo y la importancia fundamental de lo que es el valor humano.
Esta experiencia vivida me mostró el por qué todavía sueño con regresar a mi país, y la importancia de no dejar que la medicina y el bienestar sean parte de un negocio, sino más bien los pilares de cualquier institución comprometida con la salud de una persona y la sociedad. Aquel de quien hablo como paciente fue mi padre, Ricardo Restrepo Arbeláez; esa familia, la mía; y aquellos que describo mis colegas y ese personal de salud de la institución que admiro, el Hospital San Vicente, son la esencia de la ciudad donde aprendí a ser: Medellín.

Regresividad del derecho a salud en nuevo POS: salud mental, eterna cenicienta (II) Álvaro Javier Girón Cepeda, MD Epidemiólogo
Continuamos con este análisis publicado en la edición anterior, buscando demostrar que a la salud mental le reasignan un rol de cenicienta en la definición de cobertura del Plan Obligatorio de Salud -POS- en el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, según se desprende del Acuerdo 029/11 de la Comisión de Regulación en Salud -CRES-, que actualizó el POS. Libertad en la interpretación del concepto “internación parcial” La internación parcial incluida en el POS, se identifica en la resolución 1896/01 bajo el CUPS S1.2.8.00, Internación parcial en hospital (Hospital Día) SOD. El Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo, en su radicado 134723 del 23 de septiembre de 2010, escribió: “Los hospitales de día, ofrecen a los pacientes los servicios que tiene un hospitalizado, por lo que contarán con los mismos contenidos o componentes, pero prestados en un horario limitado durante el día sin ser considerado un servicio de hospitalización”. Esta valiosa aclaración no fue incluida en el texto del nuevo Acuerdo (029) y las EPS ya se tomaron la libertad de interpretar restrictivamente los contenidos de Hospital Día. Dada la necesidad de aclarar el tema, expresada por la población, prestadores, aseguradores y entes territoriales, la CRES “ratificó”, según sus palabras, en su radicado CRES-20123210004271 del 17 de enero de 2012, la “Cobertura de salud mental en el Plan Obligatorio de Salud”, anotando que “la internación total o parcial (Hospital Día) se cubre hasta por 90 días”. Y agrega: “Hasta el 31 de diciembre de 2011 se cubría por 30 días”, lo que es incongruente con el análisis antes presentado, soportado en lo aclarado por la misma CRES, a través de su Comisionado Vocero. En el mismo radicado, la CRES ratifica la cobertura establecida por el Acuerdo 029 para psicoterapia individual, la grupal, la familiar y la de pareja, sin desvirtuar la reducción de cobertura presentada en la primera parte de este artículo, publicada en la edición No. 161 de febrero de 2012, del periódico EL PULSO.
Atención a mujeres víctimas de violencia
La Ley 1438/11 estableció en su Artículo 54 el restablecimiento de la salud de las mujeres víctimas de la violencia, en los siguientes términos: “La prestación de los servicios de salud física y mental para todas las mujeres víctimas de la violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, no generará cobro por concepto de cuotas moderadoras, copagos u otros pagos para el acceso, sin importar el régimen de afiliación. La atención por eventos de violencia física o sexual será integral, y los servicios serán prestados hasta que se certifique medicamente la recuperación de las víctimas. La prestación de servicios a las mujeres víctimas de violencias incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la Ley 1257 de 2008”. La Ley 1257 de 2008, en su artículo 19, estableció las medidas de atención a mujeres víctimas de la violencia y a sus hijos e hijas.
Entre las primeras están la habitación y alimentación hasta por 6 meses, prorrogables hasta por el mismo plazo. No obstante, la CRES da significado a lo escrito en el artículo 18 del Acuerdo 029/12 como una duplicación de la cobertura: hasta 180 días de internación total o parcial (Hospital Día); hasta 60 sesiones de psicoterapia individual y 60 de la grupal, la familiar y la de pareja, lo que no responde a lo ordenado por las citadas leyes. Conclusión: reducción de beneficios Como puede apreciarse, lo establecido en los artículos revisados no se compadece con el escalonamiento de la enfermedad mental en el perfil epidemiológico de la población colombiana, criterio establecido por la Ley 100/93 como uno de los que habría que atender para la actualización del POS y retomado con el mismo fin por la Corte Constitucional en su Sentencia T-760/08. Se hace evidente entonces, tanto la reducción como la no ampliación de beneficios en salud mental, ambas dadas para los dos regímenes del sistema, implicando una afectación inequitativa a las personas, por el marcado gradiente de vulnerabilidad entre los más pobres y el resto de la población, siendo los primeros los que más soportan y en mayor magnitud su impacto negativo.
Lo establecido no se compadece con el escalonamiento de la enfermedad mental en el perfil epidemiológico de la población colombiana, criterio establecido por la Ley 100/93 para la actualización del POS y retomado con el mismo fin por la Sentencia T-760/08.
Cabe resaltar, que la reducción de la cobertura arriba mencionada no está encaminada “…a la protección efectiva del derecho a la salud según las necesidades de la población…” (1) ni responde a “…que el plan de beneficios sea concebido desde una perspectiva distinta a la actual v.gr., por patologías u otro criterio de inclusión de servicios de salud…” (2), lo que se concluye de la definición de POS del artículo 2 del Acuerdo 029, como “…conjunto de tecnologías en salud…”, y no de enfermedades. Adicionalmente a lo anterior, “…las limitaciones al derecho deben ser razonables y proporcionales. O sea, que si bien el plan de beneficios no tiene que contener una canasta de servicios infinita, la delimitación de los servicios de salud incluidos debe respetar los principios de razonabilidad y proporcionalidad en un contexto de asignación de recursos a las prioridades de la salud. Por ello, es indispensable justificar cuidadosamente cada supresión de servicios como una medida que permite atender mejor nuevas prioridades de salud, no como una reducción del alcance del derecho” (3), siendo esto último lo que se percibe del trato dado por el Acuerdo 029 a la cobertura de la atención a la salud mental. Muy preocupante es que todo esto ocurra cuando el país ha incluido, con la Ley 1122/07 y el Plan Nacional de Salud Pública, a la salud mental en las 10 prioridades de la salud en Colombia, dada la alta prevalencia de los trastornos psiquiátricos en su población; y cuando instituciones como la Defensoría del Pueblo, han desarrollado estudios en los que se afirma una mayor morbi-mortalidad entre la población con enfermedad mental, un desmejoramiento de su calidad de vida y una mayor discapacidad laboral (4). De esta manera, existe regresividad del Derecho por un lado y, por otro, ausencia de su progresividad en los artículos revisados 6 Notas: 1, 2 y 3: Sentencia T-760/08 de la Corte Constitucional, Magistrado Ponente, Dr. Manuel José Cepeda. 4: Martha Lucía Gualtero, La salud mental en Colombia, Parte 1, Defensoría del Pueblo, Programa de Salud y Seguridad Social, 2008.