Una ciudad saludable es imposible sin una democracia saludable Hernando Guzmán Paniagua Periodista - elpulso@elhospital.org.co Una “ciudad saludable” es la común aspiración de los ciudadanos del mundo, y su signo primordial, la calidad de vida, depende de un insumo infaltable: la igualdad. Esta palabra fue el eje del 7º Foro Urbano Mundial (WUF7) en Medellín. Tenochtitlán, primera ciudad saludable de América Cuando los españoles llegaron a Tenochtitlán -Méjico, en 1519-, encontraron talvez la primera ciudad saludable de América. Las autoridades proveían agua potable abundante, letrinas públicas y un alcantarillado rústico pero eficiente, y castigaban la tala de árboles. Las casas no tenían puertas pues no había robos. Cada día, una cuadrilla de 1.000 personas limpiaba las vías públicas, con tanto esmero que se podía caminar “sin temer más por los pies que por las manos”, refiere el consultor de promoción de la salud de la OPS, Julio González Molina (Revista Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, vol. 19, No. 1, enero-junio/2001). Así vivía un pueblo de entre 100.000 y 500.000 habitantes, en un valle situado en la bien llamada “región más transparente del aire”. Una “ciudad saludable” es la común aspiración de los ciudadanos del mundo, y su signo primordial, la calidad de vida, depende de un insumo infaltable: la igualdad. Esta palabra y su contraria, desigualdad, fueron el eje del Séptimo Foro Urbano Mundial (WUF7), celebrado en Medellín del 5 al 11 de abril pasado. Lo primero que falta es información confiable sobre los indicadores de ciudades saludables, dijo Paulo Piza Teixeira, asesor regional de salud urbana de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en su ponencia “Ciudades y entornos saludables en la salud urbana”. Y precisó: “La manipulación de los números es ya un delito social, hay que saber luchar contra la tiranía de la estadística, para ver dónde están los que menos tienen en las ciudades”. “La ciudad saludable es una construcción que requiere líderes, amor por el otro, solidaridad. Si no atacamos los orígenes de las desigualdades, sólo mejoraremos la casa del muerto”. Paulo Piza Teixeira El Foro Urbano Mundial (WUF - World Urban Forum) es la Principal Conferencia Mundial en Ciudades, foro técnico no-legislativo que convoca el Programa de Asentamientos Humanos de Naciones Unidas (ONU-Habitat), examina los retos de los asentamientos humanos, como la rápida urbanización y su impacto en las ciudades, comunidades, economías, cambio climático y políticas. El tema del WUF7 fue “Equidad Urbana en el Desarrollo - Ciudades para la Vida”. Recordó que la OPS se creó para estudiar de qué morían los trabajadores que hicieron el Canal de Panamá. Indicó que entre 1970 y 2010 creció en 187% la población urbana de los 25 países americanos que cubre la OPS, y la rural apenas en 96%; hoy en día, 477 millones de personas (79.4%) viven en ciudades, en 2050 vivirán 683 millones, profundizando la inequidad existente. Por ello, dijo el experto: “La ciudad saludable es una construcción que requiere líderes, amor por el otro, solidaridad. Si no atacamos los orígenes de las desigualdades, sólo mejoraremos la casa del muerto”. Este brasileño, testigo de las aberrantes inequidades sociales de Portoalegre, mostró una fotografía de una favela paupérrima, separada por un gran muro, de un elegante condominio con canchas de tenis y penthouses con piscinas y otros lujos: “En Portoalegre hay diferencias hasta de seis años en la expectativa de vida, entre un barrio y otro”. Ciudades y personas saludables “El primero que tiene que creer en el proceso de una ciudad saludable es el alcalde y luego todos los funcionarios públicos. Como esto implica esforzarse cada persona por ser sana, la ciudad saludable es, entre otras cosas, la sumatoria de individuos saludables”, conceptuó el coordinador del Grupo de Economía de la Salud en la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de An-tioquia, Jairo Humberto Restrepo. Señaló entre los factores que propician una ciudad saludable la planeación urbana -el Plan de Ordenamiento Territorial (POT) y otras herramientas que deben impactar los determinantes sociales-; el mejoramiento de la calidad del aire, la reducción de todo tipo de contaminación incluyendo el ruido y la construcción de una ciudad que estimule la actividad física en bien de la salud. Destacó experiencias colombianas como la inclusión del sistema de transporte masivo de Bogotá, y en especial el Transmilenio -que estimula a la gente a caminar más para acceder a las estaciones y propicia el ensanchamiento de las aceras y otras obras de bienestar- y las ciclovías que bajan la contaminación hasta en 13%. Todo ello, dijo el profesor, implica también un diálogo de saberes. El investigador enunció estos “lineamientos técnico - territoriales para ciudades saludables”: No existe una propuesta o modelo único de Ciudad Saludable, cada comunidad los formula acorde con su visión, y con su contexto histórico y socio-económico y otros factores. La estrategia incluye la promoción y prevención, con enfoque multisectorial y participativo, y serio compromiso político. Hay que definir acciones estratégicas y focalizarlas en pocas intervenciones, dentro de un cronograma determinado. Como una Ciudad Saludable es la suma de comunidades, entornos e individuos saludables, la acción sobre micro-territorios permite un mayor control de los determinantes de la salud.   “La gente no escoge ser pobre” “Tuve que desaprender la medicina para poder aprender la salud. Las ciudades no pueden medir su progreso en el Producto Interno Bruto (PIB): cuando éste crece, gritamos '¡Hurra!', pero no miramos si creció el bienestar de las personas”. Trevor Hancockl “La equidad no es un asunto de opciones personales, la gente no escoge ser pobre”, afirmó Trevor Hancock, profesor de la Universidad de Victoria en Canadá, en la ponencia “Ciudades saludables como estrategia para la equidad y para la transformación urbana”, en el 7º Foro Urbano Mundial. Para el experto, una ciudad saludable es la “que pone en funcionamiento y en mejora continua el entorno físico y social, utilizando recursos de la comunidad con el fin de dar a sus ciudadanos la capacidad de ayudarse mutuamente en la realización de sus actividades cotidianas y en el desarrollo pleno de su potencial”. Y postuló: “Cuando la desigualdad se vuelve demasiado grande, la calidad de vida se vuelve insostenible. En Londres, el oeste es predominante rico y el este predominante pobre; la expectativa de vida en la insalubre Manchester de 1842 era de apenas 17 años, los pobres vivían en zonas bajas e inundables del sur, más expuestos que los demás a huracanes y tormentas, y cerca de plantas industriales, situación que fue cambiando por fortuna”. Lo corroboró en el mismo Foro el estadounidense Joseph Stiglitz, ganador del Premio Nobel de Economía: “Manchester, de un centro industrial contaminado y con serios problemas, se tornó en ciudad musical y artística pujante”. El canadiense prosiguió: “No hay disyuntiva para una ciudad saludable entre lo ambiental o lo social; es más bien lo ambiental y lo social, no se pueden cambiar los determinantes ambientales sin cambiar los sociales, están interrelacionados”. Dijo Hancock: “A las generaciones futuras no les podemos garantizar condiciones suficientes de vida”, y citó el conocido adagio, atribuido a varios ecologistas: "No heredamos la tierra de nuestros antepasados, la tomamos prestada de nuestros hijos". A la luz de la Carta de Ottawa para la promoción de la salud (1986), planteó estas recomendaciones para lograr ciudades saludables: Mejorar las condiciones de vida diaria; erradicar los tugurios; consolidar la participación social; construir modelos de gobernanza en donde los ambientes sanos prevengan los riesgos de salud generando inclusión; brindar acceso a la educación, a bibliotecas, a comida saludable y a salud mental; propiciar la movilidad de niños y ancianos; integrar la salud y el urbanismo; crear ambientes que apoyen la salud colectiva; y trabajar juntos el gobierno, la academia y el sector privado, escuchando a los expertos de la comunidad. El expositor anotó: “Tuve que desaprender la medicina para poder aprender la salud. Las ciudades no pueden medir su progreso en el Producto Interno Bruto (PIB): cuando éste crece, gritamos '¡Hurra!', pero no miramos si creció el bienestar de las personas”. Y concluyó: “Una ciudad saludable es imposible sin una democracia saludable”.     Ciudades saludables en un país equitativo Para unos, la ecuación es innovación+reformas+paz = crecimiento, desarrollo y bienestar. Otros piensan que debe invertirse y replantearse la ecuación, poniendo la equidad y la justicia como pre-requisitos de una verdadera paz. Un grupo de magnates que viajaba recientemente en un bus urbano de Davos (Suiza), poseía en conjunto mayores ingresos que los 3.000 millones de personas pobres del mundo. Con esta anécdota ilustró el premio Nobel de Economía, Joseph Stiglitz, la dimensión dramática de la desigualdad social, al intervenir en el 7° Foro Urbano Mundial en Medellín. “La superación de la desigualdad no ocurrirá de un día para otro”, expresó el escritor, quien le dio 4 consejos de oro al presidente Juan M. Santos, entre ellos, atacar a fondo la desigualdad, cuyo nivel en Colombia es de las mayores de Latinoamérica. Los otros tres son: corregir un crecimiento económico basado en la “apreciación de la moneda” y que genera des-industrialización; adoptar una estrategia nacional urbana de mayor ayuda a las ciudades para construir entornos saludables: “Medellín lo ha hecho muy bien, esta ciudad es maravillosa, pero podría hacerlo mucho mejor si hubiera asistencia del gobierno nacional”; y replantear los Tratados de Libre Comercio, porque “no crean un campo neutral”. Explicó Stiglitz: “No son Tratados de Libre Comercio, es solo el nombre asignado, son inclusive manejados para el interés de los Estados Unidos”. Y dijo: “No paga tener formas extremas de desigualdad, podemos tener mayor crecimiento con igualdad, son complementarios. Como dijo Robert Kennedy, el Producto Interno Bruto mide todo, menos lo que hace que la vida sea buena, no debemos luchar por el PIB sino por ciudades más habitables, y no podemos tener ciudades exitosas sin planeación”. Stiglitz señaló que en materia de igualdad y desigualdad, hay un mito: el llamado “sueño americano”, y advirtió: “Muchos países quieren emular el modelo norteamericano, pero tengan cuidado porque nosotros logramos las mayores desigualdades de ingresos y de oportunidades; a partir de la última recesión, 95% de las ganancias fueron al 1% de la población, muchos otros países tienen mayores niveles de igualdad y aumentan, incluso en América Latina. En Estados Unidos la desigualdad subió significativamente en los últimos 35 años, hoy casi un cuarto de los niños del país crecen en estado de pobreza y ello augura mayores desigualdades hacia el futuro”. El Nobel de Economía resaltó el componente ambiental de las ciudades saludables y concluyó: “El argumento principal es muy sencillo: si me preguntan ¿dónde estamos hoy? Diré: Sólo tenemos un planeta, si no lo tratamos bien, no hay mil planetas donde nos podamos trasladar, es posible un mundo alternativo, no tenemos que seguir por el camino que vamos”. Joseph Stigliitz en el 7º Foro Urbano Mundial (WUF7) en Medellín, señaló que en materia de igualdad y desigualdad, hay un mito: el llamado “sueño americano”. Foto: Alcaldía de Medellín. ¿Gobernanza o democratización? “Siempre nos parece que la participación social es cosa para pobres: no se nos ocurre que podemos sentar a Luis Carlos Sarmiento Angulo en un barrio pobre de Medellín o Bogotá”, dijo el profesor de la Universidad Nacional de Colombia, Mario Hernández. Y explicó: “La dignidad es el único elemento que permite reconocer la igualdad, si intentamos abrir nuevos espacios para reconocer las desigualdades y superarlas, admitimos la interdependencia del rico y el pobre en la salud”. Dijo que para una ciudad saludable, más que la gobernanza -algo muy tecnocrático- es imperativa la democratización profunda, presionada desde abajo, para cambiar las reglas de juego por otras que generen una forma distinta de participación social en las decisiones. “Necesitamos elementos de solidaridad, para construir entre todos un nuevo país”. Profesor Mario Hernández Aludió a su experiencia en la administración de Bogotá, período 2004-2008, y señaló que el primer problema de la capital no es si la gente es más o menos rica, si tiene Metro o no tiene: es si hay mayor o menor desigualdad, pues la inequidad sigue siendo el problema número uno. Y advirtió: “No quisimos utilizar el concepto de co-responsabilidad social, porque eso es repartir por igual las culpas entre usuarios, EPS y gobierno; hicimos énfasis en la salud como derecho humano, deber del Estado y responsabilidad social. El propósito era cambiar el 'sálvese quien pueda' por la necesidad de pensar en el Otro. Este enfoque incluía el rescate de la Atención Primaria renovada, reorganización del sistema de salud no en las leyes sino en la práctica, en lugar del llamado ´pluralismo estructurado´ (Ley 100/93) en el cual hay salud para pobres y salud para ricos según la capacidad de pago, y en donde la Unidad de Pago por Capitación (UPC) es una forma de privatizar los servicios públicos. Colombia sigue transcurriendo en una lógica perversa: el éxito como producto del esfuerzo personal, algo individualista. El que tiene, obtiene, el rico que obtenga lo de rico, el medio lo de medio y al pobre le damos un subsidio, si demuestra que es pobre. Cuando planteamos la lógica de derechos universales, en bien de la calidad de vida, también 'pisamos callos' y el susto de Lucho Garzón lo llevó a sacar los elementos que generaban ingobernabilidad y a tratar de hacer algo equilibrado”. Agregó que la forma “perversa” de hacer política en nuestras ciudades opera con unas clientelas locales, empezando por Juntas de Acción Comunal, asociaciones de usuarios, Juntas Administradoras Locales y sus conexiones con los concejales: “En Bogotá hay concejales dueños de hospitales, de su contratación y del gerente que ponen, y otros mecanismos, por más que haya el tal examen de 'meritocracia'. Hay una institucionalidad de connivencia entre la práctica política habitual y las prácticas económicas que conllevan la ausencia del Estado, el cual ya no provee nada, todo lo contrata, y los contratos son lo más proclive a formas absurdas de clientelismo, corrupción, apropiación indebida de recursos, al abandonar los ciudadanos la idea de tener algo público que defender”. Opinó que la corruptela que estalló con el “cartel de la contratación” en Bogotá viene de mucho tiempo atrás, y aunque no votó por el alcalde Gustavo Petro, entiende que su fracaso se explica -además de algunos errores cometidos-, por haber destapado y enfrentado con decisión el escándalo de ese 'cartel' y afectar a los grupos privados que cooptaron sectores claves como el transporte, el agua, el aseo y la vivienda, bajo la lógica del retiro del Estado y de la presencia del mercado en todo. Anotó que en este modus operandi se judicializan las posiciones diferentes a la hegemónica, y los problemas administrativos se los perdonan a cualquiera, menos a quien vaya en contra de intereses establecidos. E indicó: “Ahora la tecnocracia neoliberal, de derecha, retomó el manejo de Bogotá, están felices y van a hacer pacto Uribe, Santos y Peñalosa, sin problema. Así vamos por el peor camino, hacia la reproducción de la inequidad, la guerra y la violencia. Necesitamos elementos de solidaridad, para construir entre todos un nuevo país”. La ecuación correcta para ciudades saludables Así como no sabemos todavía si fue primero el huevo o la gallina, tampoco nos ponemos de acuerdo sobre la ecuación correcta que vincula las ciudades saludables, el desarrollo y la paz. En el 7° Foro Urbano Mundial, el ministro de Vivienda de Colombia, Luis Felipe Henao, enunció su fórmula, un tanto desarrollista. Además de elogiar las virtudes de Medellín y sus logros en 20 años como “ciudad innovadora e incluyente” (mejor sistema de transporte masivo del país, cultura Metro, “una ciudad de la cual saldrá la batería de pensamiento más importante para el mundo”, parques-biblioteca, mejoramiento de asentamientos precarios, la mejor empresa pública, etc.), señaló: “Medellín tiene mucho que ofrecer al mundo, pero también tenemos mucho que aprender: cómo hacer que otras ciudades puedan aplicarse hacia los nuevos cambios, cómo se van a adaptar a los cambios de la naturaleza y a los cambios humanos”. Y pidió “que esto no sea una declaración de mínimos sino de máximos, y poner metas ambiciosas, como reducir la tugurización y efectivamente erradicar la pobreza”. Y concluyó: “Si nos dan la oportunidad de tener un país en paz, tendremos un país que crezca económicamente a cifras superiores a 7%, démonos la oportunidad de pensar en grande”. Para unos, la ecuación es innovación+reformas+paz = crecimiento, desarrollo y bienestar. Otros piensan que debe invertirse y replantearse la ecuación, poniendo la equidad y la justicia como pre-requisitos de una verdadera paz. Y el mejor indicador de salud lo dieron nuestros abuelos: “Enfermo que come no muere”. El problema es un país enfermo y que a duras penas come…   Ocioso Lector “La tragedia de la Media Luna” Por: Gabriel García Márquez El talento narrativo y periodístico de Gabo, las recurrentes tragedias humanas del oriente de Medellín, la imprevisión gubernamental, y la labor profesional y humanitaria del Hospital San Vicente de Medellín, quedan patentes en el relato del desastre de la Media Luna, 12 de julio de 1954. “Minuto a minuto los habitantes de Medellín recibían versiones de la tragedia, cada vez más confusas y alarmantes. Cuando se solicitó el concurso de médicos particulares en clínicas y hospitales, todos los médicos, enfermeras voluntarias y estudiantes se precipitaron a ocupar su sitio. En la Policlínica Municipal, uno de los más completos equipos profesionales que puedan concebirse en Medellín, se disputaba la atención de heridos que, por lo general, regresaban a sus casas una vez repuestos de lo que era nada más que una tremenda impresión. Cuando a las 7.30 se solicitaron donaciones de sangre, los sentimientos de solidaridad del pueblo antioqueño estaban tan exaltados, que en una hora se superó la capacidad de almacenamiento del Banco de Sangre, y fue preciso improvisar elementos para recibir las donaciones ofrecidas. Sin embargo, es muy probable que la cantidad de plasma almacenada en el Banco de Sangre antes que se hicieran donaciones voluntarias, habría alcanzado para colmar las necesidades: muy pocos heridos necesitaron transfusiones. (…) “Había 300 jefes de operaciones”, calcula un testigo al recordar la forma en que esa noche operaba en el rescate una muchedumbre desconcertada que no sabía con precisión qué estaba ocurriendo. (…) El secretario de obras públicas del municipio, doctor Javier Mora Mora, que a pesar de su cordialidad no habla mucho de la noche del 12 de julio, “porque no quiero recordarla”, intentó la coordinación de las actividades y lo consiguió hasta donde fue posible lograrlo en un tenebroso infierno de lodo, iluminado con linternas de mano. (…) “Los muertos parecían estatuas de barro”, dice un testigo. Y ese fue uno de los factores de la confusión. La gran mayoría de los participantes en el rescate se empeñaban en localizar una víctima de su familia, porque alguno de sus parientes no estaba en casa cuando se conoció la noticia, o había hablado de ella y luego no había sido visto, o sencillamente porque no había ido a comer a la hora habitual. En la Policlínica Municipal, una familia reclamó el cadáver de un niño identificado por todos como uno de los suyos. Cuando la familia llegó a casa con el cadáver, encontró al niño verdaderamente aturdido, porque al llegar y no encontrarla creyó que toda su familia había perecido en la tragedia. El caso contrario fue el de Cristina López, residente en Villahermosa, que identificó como el de su hijo Marco Antonio López, de 35 años, un cadáver a medio vestir. Cristina López se despojó de parte de sus ropas y fue a su casa a preparar las velaciones. Cuando regresó al “cuarto del olvido” del Hospital de San Vicente, donde una multitud desesperada trataba de identificar los cadáveres, el supuesto cadáver de Marco Antonio López había sido entregado a otra persona: una mujer que lo identificó y lo sepultó como el de su esposo, Crisanto Arango. (…) A las nueve se habría podido decir que los muertos ascendían a un millar. A las diez treinta, cuando el gobernador del departamento, brigadier general Rengifo, impartió por un altoparlante la orden de suspender el rescate hasta el día siguiente, se calculaba que por lo menos 300 cuerpos quedaban sepultados. (…) Se dice: “La absurda tragedia de Medellín”. Y se dice verdad. Ha sido esa, tal vez, la más absurda de cuantas tragedias han ocurrido en el país, porque era la más evitable. (…) El sitio de la Media Luna no ofrecía un peligro alarmante si se hubiera evitado e impedido la circunstancia de que 200 personas estuvieran debajo cuando se derrumbó una cantidad de tierra tan inapreciable, que ni siquiera logró ocasionar desperfectos irreparables en la carretera de Rionegro”. (Extractos de “Crónicas y reportajes”, Colcultura, Bogotá, 1976).