El alivio del dolor: del infierno al paraíso Hernando Guzmán Paniagua - Periodista - elpulso@elhospital.org.co “Aliviar el dolor nos dio libertad, y al paciente reconciliación y reintegración. Hay que aliviar el infierno del dolor para que la experiencia sea más celestial que infernal, empezando por el estado intermedio del sufrimiento, a la vez agudo, crónico, humano y sobrehumano, reiterativo y perpetuo”. Dr. Tiberio Álvarez “Cuando uno sabe tanto, a veces se olvida del paciente”, planteó el anestesiólogo Tiberio Álvarez, en el “Congreso de dolor y analgesia regional” en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación, el pasado 20 de febrero, y agregó: “Aquí la mayoría de pacientes que empezamos a ver tenían cáncer, y todos con la muerte en el horizonte. Nos llevaron a la tanatología, al cuidado paliativo, a las experiencias cercanas a la muerte, a la agonía, nos dulcificaron hacia una mirada más universal pero más humana, sin olvidar lo científico”. Y declaró a EL PULSO: “Desde hace muchos años que trabajo, tengo una libreta con 70 u 80 historias que le oigo a los pacientes, reflexiones, poemas, personajes difíciles… para ver cómo cambia la historia del dolor y del alivio. Todos aprendimos muchas cosas, como que el paciente necesita que lo escuchen, no que lo analicen; que su empatía le ayuda a transformar esa experiencia cercana a la muerte en otra que enriquecerá su vida”. Prosiguió el médico: “Aliviar el dolor nos dio libertad, y al paciente reconciliación y reintegración. Hay que aliviar el infierno del dolor para que la experiencia sea más celestial que infernal, empezando por el estado intermedio del sufrimiento, a la vez agudo, crónico, humano y sobrehumano, reiterativo y perpetuo”. Dijo que el paciente tiene que teatralizar su dolor para convencer y en este punto la mejor obra de teatro es la muerte de Don Quijote, que llama el cura y al albacea para decir: “Porque quiero dejar constancia de que yo no fui tan loco en la vida...”. Anotó: “Todos somos Quijotes al final de la vida: no fui tan loco, tan ateo, tan… quiero morir como yo”. Y explicó: “Para Cervantes pasa inadvertido el dolor al relevar más 'la pesadumbre moral, el sufrimiento psicológico', en un encantamiento de tornar invisible lo real, así como muchos hacemos del dolor un elemento esencial de las soluciones humanas. Hoy la muerte es más bonita, interesante y democrática, uno muere tranquilo, de acuerdo con su vida y con su cultura, sin imitar a un mártir o a un santo”. “El dolor como objeto de la práctica médica, de la industria farmacéutica y del mercado es un fenómeno del siglo XX, antes 'el paciente siempre estuvo entre paréntesis'”. Dr. Tiberio Álvarez Señaló además: “Cristo decía: 'Aparta de mí este cáliz…', hoy el cáliz es la fase terminal en donde todo se combina en 'una desproporción temporal, emocional y figurativa', como escribió Flaubert de los espacios fronterizos con la muerte en 'La tentación de San Antonio'. Esto crea infiernos antes de morir y es nuestra obligación calmarlos con analgésicos o con sedación, para superar el desequilibrio y permitir que el paciente muera como persona. Encontramos médicos o sacerdotes que no dejan que se calme el dolor al final: ¿Es ético y justo que alguien sufra y así no pueda reencontrarse a sí mismo, que es el fin del ámbito existencial?”. Álvarez asoció esto con la cultura española de la agonía, en la cual muchos pacientes quieren ser Cristos agonizantes, como forma de pagar purgatorio en la tierra, olvidando que ello va más con la divinidad que con la humanidad. Para el especialista, “hoy el dolor no se ve como signo de elección divina sino como instrumento de indagación, buscando el equilibrio entre la certeza del dolor que siente el enfermo y la verdad de la ciencia; en el siglo XIX los apóstoles son reemplazados por médicos, y el Cristo o el santo por la investigación científica en anatomía, patología y anestesia. Así, 'el silencio sustituirá al grito, el decoro a la barbarie y la delicadeza a la indiferencia', indicó. Indicó: “A fines del siglo XIX León Tolstoi escribió 'La muerte de Iván Ilich' (1886), quizá la mejor novela sobre la inconmensurabilidad del dolor como malestar y donde el sufrimiento es único protagonista. La vida de Ilich es simple y ordinaria, como las nuestras, y por tanto, lo más terrible: tiene un dolor, busca un diagnóstico, después no quiere saber qué tiene sino no tenerlo, aliviar el dolor y vivir como antes”. Añadió que el dolor como objeto de la práctica médica, la industria farmacéutica y del mercado es un fenómeno del siglo XX, antes “el paciente siempre estuvo entre paréntesis”. Dijo: “Aquí juega también el carisma, gracia, talento o don innato, que uno lo aumenta frente a tanto trabajo, insomnios, historias y a veces lágrimas. Y da autoridad cuando hablamos con un paciente, permite captar su conciencia, sintetizar significados, articularlos en palabras y llevar a la acción”. A instancias de EL PULSO, el profesional concluyó: “La muerte de 20 o 30 años para acá es radicalmente distinta de lo que fue en toda la historia de la humanidad. La idea es yo morir mi propia muerte, no la del sacerdote, ni la del abogado ni la del médico”. Y anotó que el bien morir de hoy plantea al que se va, preguntas como éstas: “¿Cómo quiero que me recuerden mis seres queridos? ¿Qué legado, regalo o consejo les dejo? ¿Cómo decir adiós al ser más querido? ¿Con quién quiero disculparme?”.

Cuidados paliativos inaccesibles Albert Schweitzer, Premio Nobel de la Paz, quien fundó hospitales en África para atender a leprosos y otros enfermos, expresaba: “El dolor es el más terrible de los amos que agobian a la humanidad, más que la propia muerte”. El problema de los cuidados paliativos no sólo es conceptual, lo más grave es que para la mayoría de los enfermos no existen. Sólo entre 5 y 10% de los pacientes que los requieren en América Latina tiene acceso a ellos, según el Atlas de Cuidados Paliativos, indicó Roberto Wenk, director del Programa Argentino de Medicina Paliativa, en su charla sobre “Desarrollo del cuidado paliativo en la región”, en el “Congreso de dolor y analgesia regional” referido. Precisó: “La mitad de los países de América Latina no incluyen estos cuidados en sus sistemas de salud, 90% de ellos se concentran en las grandes ciudades, la mayoría de las veces en pacientes adultos, generalmente con cáncer. La especialidad sólo se reconoce en 7 países de los 20 de América Latina. Hay bajo consumo de opioides en la región: Argentina 6.3% del consumo adecuado (100%), Colombia apenas 3.3%, mientras Canadá en 2010 tuvo un consumo per cápita de opioides de 650 miligramos de morfina”. Indicó Wenk: “La comunidad internacional rechazó un indicador para Cuidados Paliativos (CP): consumo de morfina contra el número de muertes por cáncer, que elaboró en 2013 la OMS, asesorada por la Asociación Internacional de Lucha contra el Cáncer, por tener en cuenta sólo el dolor y apenas en cáncer, de lo cual hay registros deficientes en el mundo. Se propuso, en cambio, indicadores en 4 áreas: política sanitaria, educación (porcentaje de escuelas de medicina que instruyen sobre CP), prestación de servicios, y suministro y consumo de medicamentos (incluyendo número de droguerías autorizadas que los dispensan). Esto coincide con el criterio de la OMS: el CP tiene relación directa con esas 4 variables. En la tabla es primero Costa Rica y segundo Chile. En el índice de número de médicos, proporción nacional de cuidados paliativos y porcentaje de escuelas de medicina con CP, Colombia tiene 0.50 de servicios por millón de habitantes, frente a 4.54 de Cuba, 3.76 de Argentina, 1.06 de Méjico y 0.83 de Ecuador”. “El dolor está extendido en la Tierra en proporción infinitamente más vasta que la alegría. Quien crea que no ha sufrido, solamente tiene que tener un poco de paciencia”. Séneca Estimó el experto que los cuidados paliativos son una necesidad sanitaria y humanitaria urgente, no se requieren grandes prácticas ni infraestructuras para brindar una atención con calidad y equidad, estamos en un momento óptimo para lograrlos, y citó a Einstein: “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”. Y concluyó: “Hay que incrementar la educación sobre cuidados paliativos, jerarquizar y capacitar el rol del primer nivel en estos cuidados; con buena capacitación, 70% de los pacientes pueden ser atendidos en el primer nivel. En América Latina el cuidado paliativo ha quedado encapsulado, se debe mejorar la retribución económica del personal, reducir la anarquía de los sistemas de salud, crear programas regionales de Cuidados Paliativos con intervención de distintos actores y superar la insuficiencia de registros de datos clínicos en cuidados paliativos”. Por lo visto, falta mucho aún para revertir el paradigma de Séneca: “El dolor está extendido en la Tierra en proporción infinitamente más vasta que la alegría. Quien crea que no ha sufrido, solamente tiene que tener un poco de paciencia”.

“El mejor alivio para un ser humano es otro ser humano”: Ernesto Sábato Sin ser pesimista, se puede decir que la historia del hombre es la historia del dolor y de la lucha contra el sufrimiento. Los analgésicos, tan comunes en la canasta familiar como el arroz o el maíz, no los inventaron las EPS, así sea lo único que recetan; ya en el período Neolítico, hace 9.000 años, el hombre primitivo usaba el frío y el calor, las plantas y la sangre de animales para calmar el dolor. En Mesopotamia y en el antiguo Egipto hacían ofrendas a los dioses y cocían las hojas de mirto para aprovechar el ácido acetilsalicílico, muchos siglos antes de que Bayer se adueñara de la aspirina. La guerra al dolor es eterna. Los sumerios, 400 años A. C. usaban el hulgil o “planta de la alegría”; Hipócrates anestesiaba a sus pacientes con inhalaciones de una esponja de mar empapada en opio y mandrágora; los egipcios antiguos aplicaban adormidera, mandrágora y hachís; y los Incas veneraban la coca como un regalo del hijo del dios sol para paliar el sufrimiento humano. Y pasaron milenios antes de que el hombre entendiera que dolor físico y sufrimiento moral son partes de un mismo mal, y que “el mejor alivio para un ser humano es otro ser humano”, como decía Ernesto Sábato. Esta frase la citó el doctor John Jairo Vargas, especialista en tratamiento del dolor médico de la Clínica Las Américas en Medellín, en el “Congreso de dolor y analgesia regional” en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación el pasado 20 de febrero, al resaltar el papel de la empatía entre el médico y el paciente en fase terminal, a partir de las “neuronas -espejo” que le permiten a uno 'meterse' en el dolor del otro. Señaló que los errores en el tratamiento del dolor y el sufrimiento en pacientes terminales vienen de la aplicación de 3 paradigmas. El primero es la disociación mente-cuerpo: “Cuando trabajamos con pacientes con dolor o sufrimiento oncológicos o no oncológicos, me sorprende el querer ser positivista, científico, pues el dolor es medible en el paciente, él me puede decir cómo va, y yo lo intervengo con medicamentos, bloqueos, etc. El día que me levanto queriendo figurar y que todo me salga bien, pregunto mucho por el dolor; el problema es cuando abarco la otra parte del paradigma: el sufrimiento más de la mente, etéreo. Para enfrentar el sufrimiento, el espectro biomédico no me sirve, tengo que usar lo que los cuidados paliativos enseñan: el espectro bio-psico-social. En vez de intervenir, se trata de acompañar, implica que yo ya no soy el importante. Según las últimas investigaciones en neuro-imagenología funcional, para el cerebro no hay esa división entre dolor y sufrimiento; ambos, junto con el estrés y el miedo están en la misma neuro-matriz, viven en la misma casa”. “Quien se siente solo y cree que nadie lo quiere, tiene menor capacidad de producir anticuerpos y esa debilidad del sistema inmune lo hace más propenso a dolor, depresión o fatiga. Hay que tener visión biomédica pero también bio-psico-social, saber hacer intervenciones pero también saber acompañar, conocer el dolor del cuerpo, pero también saber qué hacer con el sufrimiento”. Dr. John Jairo Vargas Y continuó: “El segundo paradigma viene de Ptolomeo, para quien la tierra era el centro del universo, año 100 después de Cristo, idea tomada de Aristóteles; en el cielo había estrellas o esferas quietas, y lo que se movía eran los planetas conocidos y el sol. Quien tiene dolor se vuelve ptolemaico, no copernicano: el paciente y quienes están a su lado empiezan a girar alrededor del dolor y el sufrimiento. No porque el paciente lo quiera así, es que no tiene opción, nos volvemos emocionales y si hay algo que lo centre a uno en sí mismo e impida tener ojos para otra cosa, es la emoción. El tratamiento en pacientes oncológicos o no oncológicos es útil si ayuda al paciente, a su familia y a todo el equipo médico, a mirar hacia fuera, al mundo. No tiene sentido que yo le baje el dolor de 8 a 5, si el paciente sigue pensando que está enfermo; tampoco lo tiene aumentar el consumo de opioides en pacientes con cáncer terminal, si eso no le ayuda a ampliar la visión de lo que está viviendo”. Explicó el doctor Vargas el tercer paradigma: “Mi cerebro no está hecho para la anti-empatía, no tiene neuronas anti-espejo; cuando me comporto de manera anti-empática, aumento la soledad y el abandono del enfermo. Si hay algo que aparte de la sensación de ser cuidados a un paciente o a su familia que sufren, es que el personal de salud les voltee la espalda, así salga el enfermo con una fórmula, un bloqueo, un neuro-estimulador a la espalda, lleno de opioides por todos lados. Quien se siente solo -no solitario que es una elección- y cree que nadie lo quiere, tiene menor capacidad de producir anticuerpos y esa debilidad del sistema inmune lo hace más propenso a dolor, depresión o fatiga. Mis defensas si yo estoy alegre, están alegres, y si estoy triste, están tristes. Hay que tener visión biomédica pero también bio-psico-social, saber hacer intervenciones pero también saber acompañar, conocer el dolor del cuerpo, pero también saber qué hacer con el sufrimiento”. Albert Schweitzer, médico, filósofo, músico, Premio Nobel de la Paz, sostenía que la civilización moderna estaba en decadencia por su incapacidad para amar, y dijo: “Todos tenemos que morir. Pero el que yo pueda librarlo de días de tortura, es para mí un privilegio enorme y siempre renovado” .

Medicina en la pintura “The Gross Clinic”, de Thomas Eakins Isabel Cristina Rueda Calle Comunicadora Corporativa - elpulso@elhospital.org.co “The Gross Clinic” es una pintura de realismo científico, obra de Thomas Eakins, un docente de Filadelfia, fotógrafo, pintor y escultor, ampliamente reconocido en Estados Unidos. Este tipo de escena reiterativa se debe a que en estos años la pintura era lo más cercano a una fotografía a color, la manera más próxima de registrar la historia y exaltar hechos en beneficio del artista o de quien encargaba dichas pinturas. A pesar de que estas imágenes no tienen texto, la mano del artista se encarga de elegir qué rasgos de la belleza o aspectos de la realidad mostrar. Esta pintura es de 1875. Eakins la realizó sin ser contratado por nadie, guiado por la pasión que sentía por la medicina, pensando en que podría ser exhibida en un gran evento junto a obras de los artistas más prestantes de Filadelfia, para el centenario de su ciudad. En este cuadro pintó un momento histórico, gracias a un procedimiento que el doctor Samuel D. Gross, el más reconocido cirujano de trauma, había inventado. ¿A quién reconocería Usted como el doctor Samuel D. Gross? El pintor da predominancia a la luz que ilumina su frente y rostro, lo que instantáneamente relacionamos con divinidad o sabiduría. Adicionalmente vemos en su mano el escalpelo con el que realiza el procedimiento, gesto que también demuestra las pocas medidas de prevención de riesgo de infecciones de la época, ya que su mano está sin guantes y cubierta de sangre. Entre otras personas que participan en la cirugía se encuentra el anestesiólogo, quien para entonces se encargaba de mojar un paño con cloroformo y levantarlo de cuando en cuando, para regular la sedación. Debido a eso, se logra descifrar dónde estaba la cara del paciente y se identifica que el otro utensilio quirúrgico está en la pierna del joven, a quien le realizan un desbridamiento quirúrgico para tratar la osteomielitis, una infección en su fémur la cual logran retirar manualmente esperando por la recuperación del hueso, previniéndole lo que para la época sería lo más probable: la amputación de su pierna. Sentada, a la izquierda cerca al paciente, vemos a una mujer que se retuerce por la impresión de la cirugía. ¿Quién es ella? Impresionada y vestida de traje de calle, con una expresión de dolor, es reconocida como la madre del joven en los textos interpretativos. Y Eakins se dibuja a sí mismo sosteniendo un lápiz en la oscuridad de las gradas en el extremo derecho del cuadro y junto al muro que daría acceso al nivel del procedimiento, y quien por ser aficionado de la medicina tomó varias clases con el doctor Gross. Debido a la especificidad de esta obra y a la cantidad de sangre que se veía en el cuadro, esta pintura no fue aceptada para el magno evento en el que quería participar Eakins; sin embargo fue exhibida en una de las salas médicas de Jefferson Medical College, donde fue ampliamente criticada por su crudeza Referencias - Libro: Thomas Eakins: Art, Medicine, and Sexuality in Nineteenth-century Philadelphia http://books. google.com.co/books?id=MDcgIGK0NngC&printsec=frontcover&dq=art+medicine&hl= en&sa=X&ei=fnEGVKjhE8zHggSZpIJw&ved=0CEMQ6AEwCDgK#v=onepage&q=art%20medicine&f=false - The Gross Clinic: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9c/EakinsTheGrossClin ic.jpg http://en.wikipedia.org/wiki/Samuel_D._Gross Osteomielitis: http://es.wikipedia.org/wi ki/Osteomielitis