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Co-financiación del subsidiado:
más ingresos, pese a resultados negativos de aseguradoras
Jaime
Alberto Peláez Quintero - Especialista en Economía
de la Salud elpulso@elhospital.org.co
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Uno
de los aspectos de mayor complejidad en el sector salud es la
comprensión de como se combinan las fuentes de financiamiento
del régimen subsidiado.
Mientras las dos grandes canteras de recursos fiscales y parafiscales
que acumulan cifras billonarias crecen en términos reales
año atrás año, los resultados financieros
de las 33 aseguradoras del régimen subsidiado a septiembre
30 de 2014 son en su gran mayoría negativos; esto significa
que los ingresos operacionales por aseguramiento son insuficientes
para cubrir costos operativos, de producción de servicios
de salud -o costo médico-, que crecen en mayor proporción
que la capacidad de generación de ingresos. Ello deteriora
la rentabilidad, liquidez y endeudamiento de las aseguradoras,
llevándolas al incumplimiento progresivo de indicadores
de permanencia en el sistema de salud.
Una vez consolidados los ingresos por distintas fuentes de financiación
en 2014, se realizará un análisis comparativo
respecto de 2013 en cada una de las fuentes que contribuyeron
a la co-financiación del régimen subsidiado y
su desempeño en los destinos (Departamentos e Inpec),
previa explicación de cómo se determinan los valores
netos por cada aseguradora y cómo se agregan en los totales
departamentales.
El régimen subsidiado se financia de aportes fiscales
(vía presupuesto) y parafiscales (empleadores y trabajadores),
consolidados a través del Fosyga (Consorcio SAYP) en
la subcuenta de Solidaridad, donde se destaca el 1.5% del Ingreso
Base de Cotización (IBC) del régimen contributivo
y entes territoriales por medio del Sistema General de Participaciones
-SGP-, el Esfuerzo Propio (Coljuegos, Rentas Cedidas), Regalías
y Otros; del Fosyga 1.5% de IBC especiales y excepcionales.
Y de Cajas de Compensación Familiar -CCF-, Presupuesto
General de la Nación y cotizaciones de empleadores con
afiliados al subsidiado y recursos de aportes de gremios. Además,
recursos de Recaudo de IVA (Ley 1393/10), Rendimientos Financieros
y Recursos Parafiscales de CCF.
Los anteriores se constituyen en fuentes, y las aplicaciones
o destinos intermedios están conferidos a Empresas Administradoras
de Planes de Beneficios -EAPB- o intermediarias, que deben gestionar
los riesgos en salud y administrar riesgos financieros, en la
garantía del Plan Obligatorio de Salud (POS). Para ello
contratan en prestadores los servicios por niveles de atención,
según tarifas acordabas en un proceso de negociación,
generalmente en la modalidad de pago por capitación,
evento, pago prospectivo o 'por paquete', hoy con enfoque de
gestión de resultados en salud mediante planes de incentivos
por metas.
Cada mes, el Ministerio de Salud publica en su web la Liquidación
Mensual de Afiliados (LMA), que resulta de computar el valor
por cada grupo etáreo y su número de afiliados,
a lo cual se descuenta el valor por Restituciones o descuento
retroactivo por afiliado según multi-afiliación
y fallecidos, obteniendo un valor neto. Éste se convierte
en el ingreso operacional o de aseguramiento, por medio del
cual se pagan servicios del POS a la red de prestadores según
facturación radicada, y que tras un dispendioso proceso
de cuenta médica resulta un valor que se constituye en
cuentas por pagar de las aseguradoras, previa deducción
por gastos administrativos y ventas (que en el subsidiado no
debe superar 8%), obteniendo un margen de rentabilidad o pérdida
bruta, operacional o neta (Ingresos Operacionales, menos costos
y gastos, financieros y provisión por impo-renta).
El valor total de las fuentes que financian el régimen
subsidiado en 2013 fue $11 billones 963.329 millones, con promedio
mensual de $996.944 millones, siendo los del Fosyga y/o Aportes
del Presupuesto General de la Nación con $6 billones
592.670 millones, los de mayor aporte (55.11%). Le sigue el
Sistema General de Participaciones con $4 billones 202.173 millones
(35.13% de aportes de cofinanciación), representando
estas dos fuentes el 90.24% del agregado general para atender
los colombianos más pobres y vulnerables.
Los entes territoriales con Esfuerzo Propio aportaron $963.881
millones (8.06%), en tanto que las Cajas de Compensación
Familiar (del 4% de aportes parafiscales pueden destinar hasta
5% para financiamiento) aportaron $173.946 millones (el 1.45%),
y en mucha menor proporción con escaso 0.26% ($30.658
millones), los Recursos de Esfuerzo Propio, Fosyga-Coljuegos
o aporte de entes territoriales.
En un análisis de cada una de los 32 departamentos, además
de Bogotá y el Inpec, para un total de 34 entidades,
el departamento de Antioquia ocupó el primer lugar de
mayores ingresos por las distintas fuentes de financiación
con $1 billón 285.260 millones (10.74%), seguido de Bogotá
con $775.926 millones (6.49%) y Cundinamarca con $523.256 millones
(4.37%). En tercer lugar Valle con $1 billón 010.672
millones (8,45%), el cuarto Bolívar con $687.622 millones
(5.75%) y quinto Atlántico con $673.472 millones (5.63%).
El INPEC obtuvo $64.741 millones en 2013 de las distintas fuentes
de financiación, con 0.54% del total asignado a las 34
entidades en comento. San Andrés Islas fue la de menor
ingreso con $11.201 millones (el 0.09%), seguida de Vaupés
con solo $13.327 millones y de Amazonas con $24.246 millones.
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Resultado
comparativo a 31 de diciembre 2013-2014.
Liquidación Mensual de Afiliados por fuente.
Matriz de Cofinanciación 2013 |
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Distribución
territorial de ingresos del régimen
subsidiado a diciembre 31de 2013 |
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Departamentos
con más aportes
en co-financiación del subsidiado |
Departamentos
con más aportes en co-financiación del subsidiado
en 2013
Antioquia fue el Departamento que mayor contribución
hizo en la cofinanciación del régimen subsidiado
en 2013, sumados el Esfuerzo Propio a girar por Entidades Territoriales
y de Recursos Esfuerzo Propio girado Fosyga-Coljuegos, con 20.30%.
Le sigue Bogotá con 14.77% y en tercer lugar Valle con
10.03%, siendo el cuarto de mayor contribución Cundinamarca
con 8.52% y cerrando la serie de los primeros 5 departamentos
Atlántico, con 5.37%.
El total de los recursos con los que se administró y
financió el régimen subsidiado en 2014 fue de
$13 billones 030.234 millones, para un promedio mensual de $1
billón 085.852 millones: es decir, un incremento de $1
billón 066.906 millones, en términos corrientes
de 8.92% respecto de 2013, mejorándose la participación
del Fosyga y/o Aportes del Presupuesto General de la Nación
en 1.53 puntos porcentuales, al pasar de 55.11% en 2013 a 56.64%
en 2014, cuando alcanzó la cifra récord de $7
billones 379.725 millones.
Contrariamente, los recursos del Sistema General de Participaciones
(SGP) perdieron 1.6 puntos porcentuales, pasando de 35.13% en
2013 a 33.50% en 2014, con valor de $4 billones 365.612 millones.
Igual el aporte de Entes Territoriales o Recursos de Esfuerzo
Propio, que venía de una participación de 8.06%
pasó a 7.33%, o sea que perdió 0.73 puntos porcentuales,
con un acumulado general en los 12 meses de $954.803 millones.
Un cambio bien significativo en términos absolutos se
presentó en la fuente de Recursos de Esfuerzo Propio
Fosyga-Coljuegos, que en 2013 fue de $30.658 millones (0.26%
de participación) y pasó a $182.259 millones (1.40%)
en 2014, lo cual contrasta con la contribución de las
Cajas de Compensación Familiar que perdió 0.32
puntos porcentuales, pasando de $173.946 millones en 2013 a
$147.836 millones en 2014.
El 67% de las 6 primeras entidades territoriales que mayores
ingresos recibieron en 2014, presentaron un leve descenso en
su participación total. Antioquia pasó de 10.74%
en 2013 a 10.68% en 2014, no obstante alcanzar cifra récord
de $1 billón 392.193 millones. Igual Bogotá que
en 2013 tuvo una participación de 6.49% y bajó
a 6.43% en 2014, aunque en valores absolutos fue más
alta al consolidar $837.464 millones. Asimismo, Cundinamarca
que estaba en 4.37% bajó a 4.25%, para un valor de $554.410
millones, es decir que entre Bogotá y Cundinamarca el
neto es de $1 billón 391.875 millones.
Bolívar que estaba en 5.75% en 2013, aumentó a
5.81%, para un valor de $756.532 millones. Igual sucedió
con Valle que estaba en 8.45% y pasó a 8.37%, alcanzando
la significativa cifra de $1 billón 090.768 millones.
Vaupés mantiene el 0.11% en 2013 y 2014, con $14.390
millones; San Andrés mejoró levemente, pasando
de 0.09% en 2013 a 0.11% en 2014, agregando $14.444 millones,
y Guainía se mantiene también en el 0.15% y $19.334
millones.
El INPEC, que estaba en 0.54% de participación del total
en 2013, pasó a 0.52% en 2014, logrando un valor absoluto
de financiamiento de $67.899 millones.
Departamentos con mayores aportes en
co-financiación - 2014
Antioquia siguió liderando el primer puesto en
Colombia como el departamento que mayor esfuerzo propio realiza
para contribuir al financiamiento del régimen subsidiado
en 2014: aunque bajó levemente, obtuvo 19.81% de participación,
seguido de Bogotá con 14.26%, y de Cundinamarca con el
9.41%. Valle se situó en el cuarto lugar con 9.31% y
en el quinto puesto estuvo Atlántico con el 5.03%.
Consideración final
Se evidencia en el régimen subsidiado un incremento
de los ingresos en términos reales que no logra compensar
el creciente aumento del costo médico, lo cual genera
un desbalance estructural sistémico que todavía
no ha sido posible corregir y que causa un deterioro financiero
progresivo de las aseguradoras del régimen subsidiado,
pese a que la principal fuente de financiamiento se incrementó
de manera notoria, lo mismo que la fuente de Coljuegos, y que
el incremento total fue superior a un billón de pesos.
Por tanto es necesario aforar nuevos ingresos o fuentes de financiamiento
que coadyuven en el cubrimiento financiero, por cuanto el costo
de producción no parece detenerse en su tendencia alcista
y las estrategias de gestión del riesgo todavía
no reportan su efectividad en términos económicos,
aunque seguramente sí en ganancias en salud. |
Liquidación
Mensual de Afiliados por Fuente.
Matriz de Cofinanciación 2014 |
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Distribución
territorial de ingresos del
régimen subsidiado a diciembre 31 de 2014 |
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